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广元市医疗保障局关于公开征求《深化医疗保障制度改革的实施意见(征求意见稿)》意见建议的函

广大市民朋友:

为贯彻落实中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和省委省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(川委发〔2021〕9号)精神,坚持以人民健康为中心,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,按照市委市政府有关部署要求,结合我市实际,组织力量研究起草了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见(征求意见稿)》,现面向社会公开征求意见。本次公开征求意见时间为20217月21日至2021731日。欢迎各界人士通过信函、电话或网络等方式提出意见或建议。

邮寄地址:广元市利州区万缘新区翠云路199号

联系方式:0839-3262505;287018815@qq.com

 

 

                              广元市医疗保障局                  

2021年721日                   

 

关于深化医疗保障制度改革的实施意见

 

(征求意见稿)

 

为贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见(中发2020〕5)、《中共四川省委四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(川委发〔2021〕9精神,结合我实际,现提出如下实施意见

一、总体要求

(一)指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府决策部署,立足新发展阶段,贯彻新发展理念,建成覆盖全民城乡统筹权责清晰保障适度可持续的多层次医疗保障体系,打造医保患命运共同体、三医联动改革共同体、系统治理生态共同体、四级体系服务共同体、智能互联信息共同体,构建医疗保障新发展格局,助力川陕甘结合部现代化中心城市建设。

(二)基本原则。坚持应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行。坚持稳健持续、防范风险,确保基金可持续。坚持促进公平、筑牢底线,强化制度公平,逐步缩小待遇差距。坚持治理创新、提质增效,提高医保现代化治理能力水平。坚持系统集成、协同高效,增强“三医”联动改革实效,保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

(三)目标任务。2025,基本完成待遇保障筹资运行支付方式药械集采基金监管医药服务供给医保管理服务等改革任务,医疗保障制度更加完;2030,全面建成以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底,商业健康保险慈善捐赠医疗互助共同发展的医疗保障制度体系

二、完善公平适度的待遇保障机制

(四)完善基本医疗保险制度。进一步健全基本医疗保险制度和政策体系,完善风险分担机制,分类保障职工和城乡居民,待遇与缴费挂钩。改革门诊个人账户,建立健全职工医保门诊共济保障机制。完善居民医保门诊统筹制度,保障高血压、糖尿病等常见病、慢性病门诊治疗。[责任单位:市医保局,市财政局、市税务局、县区人民政府(逗号前为牵头单位,下同)]

(五)落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度,认真落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。适度保障基本需求,纠正过度保障和保障不足问题。(责任单位:市医保局,市财政局、县区人民政府)

(六)健全重特大疾病医疗保险和救助制度。科学确定救助范围,建立救助对象及时精准识别机制,认真做好符合条件重点救助对象标识工作。健全重特大疾病医疗保险和救助制度,加大对特困人员、残障人士、未成年人等群体救助力度,按规定标准分类资助参保,合理确定年度医疗救助比例和限额,合理控制救助对象政策范围内自付费用比例做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。(责任单位:市医保局,市民政局、市财政局、市卫生健康委、市乡村振兴局、市残联、市红十字会、县区人民政府)

(七)完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保医疗机构先救治、后收费,确保患者不因费用支付影响就医。落实疫情等特殊情况下的免费救治制度和特殊群体特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,把急需必需药品和诊疗项目临时纳入医保支付范围。(责任单位:市财政局、市卫生健康委、市医保局,县区人民政府)

(八)促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接,建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。支持发展商业健康保险,加强健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。落实国家、省罕见病用药保障机制。(责任单位:市医保局、广元银保监局,市财政局、市民政局、市卫生健康委、市红十字会、县区人民政府)

三、健全稳健可持续的筹资运行机制

(九)加强医保基金征收管理依法实施全面参保计划,做好新生儿、老年人、外出务工人员、在校学生等重点人群参保扩面工作,确保基本医疗保险参保率98%以上。清理参保基础信息数据,加强数据比对和动态维护,防止重复参保。理顺征收工作体制机制,明确税务部门征收职责,压实县区、乡镇参保征缴组织责任。优化参保缴费服务。(责任单位:市税务局、市医保局,市教育局、市公安局、市财政局、县区人民政府,)

(十)完善筹资分担和调整机制。健全医保基金多渠道筹资机制,均衡各方筹资缴费责任。适度提高城乡居民基本医疗保险个人缴费标准,实现个人缴费与政府资助均衡分担。严格执行国家确定职工医疗保险基准费率,合理动态调整缴费基数和费率,督促用人单位和职工共同缴纳。完善大病保险筹资机制。完善财政对医疗救助投入机制,明确福利彩票等社会资金划入份额,拓宽医疗救助筹资渠道。(责任单位:市医保局、市财政局,市民政局、市人力资源和社会保障局、市税务局、县区人民政府)

(十一)巩固提高基金统筹质量。全面做实基本医疗保险市级统筹,增强基金抗风险能力。加强医疗救助基金管理,实现医疗救助基金市级统筹。加强与成渝地区、川陕甘结合部区域、川东北经济区等协同协作,探索构建制度统一、政策趋同、机制健全、服务均等的区域医疗保障体系。(责任单位:市医保局、市财政局,县区人民政府)

(十二)加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。探索跨统筹区域基金预算试点。探索基金中长期精算,构建收支平衡机制。健全完善基金运行风险评估、预警和执行监督机制。(责任单位:市医保局、市财政局、市税务局,县区人民政府)

四、建立管用高效的医保支付机制

(十三)严格执行国家医保药品目录。落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》,做好医保药品分类管理,完善国家谈判药品、单行支付药品、集中采购药品支付政策。执行高值医用耗材基本医保准入制度,落实医保药品、诊疗项目、医用耗材的评价制度,健全退出机制。(责任单位:市医保局,市卫生健康委、市市场监管局、县区人民政府)

(十四)完善医保协议管理。落实“两个办法”,把符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围,完善定点医药机构医保服务协议内容和绩效考核方案,强化协议管理和考核结果运用。完善定点医药机构退出机制。探索跨区域就医协议管理机制。(责任单位:市医保局,市卫生健康委、县区人民政府)

(十五)持续推进医保支付方式改革。完善医保区域性总额下按疾病诊断相关分组(DRG)付费为主,按单病种付费、项目付费与床日付费相融合的多元复合式医保支付体系。加大支付方式改革对中医药的支持力度。探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端。探索医养结合、医共体、家庭医生签约服务的医保支付政策。(责任单位:市医保局,市卫生健康委、市财政局、县区人民政府)

五、健全严密有力的基金监管机制

(十六)推进监管制度体系改革。健全医保基金监管制度体系和执法体系,明确监管机构,加强人员力量和技术运用。完善经办机构稽查稽核制度,加强内部控制。推进行政执法规范化建设试点,规范基金使用行政监管。完善日常巡查、专项检查、专家审查等检查制度,推进智能监管。加强跨部门协同监管,引入第三方力量参与监管,探索跨地区联动监管,强化社会监督。(责任单位:市医保局,市委编办、市司法局、市审计局、市卫生健康委、市市场监管局、县区人民政府)

(十七)加大欺诈骗保行为惩处力度。完善医疗保障监督委员会和打击欺诈骗保联席会议机制,综合运用协议、行政、司法等手段,依法严惩欺诈骗保行为。依法依规依纪严厉处置欺诈骗保案件公职人员违纪违法行为。建立医保信用管理制度,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。(责任单位:市医保局,市纪委监委机关、市法院、市检察院、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市市场监管局、县区人民政府)

六、协同推进医药服务供给侧改革

(十八)深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。常态化制度化推进国家、省组织药品和医用耗材集中带量采购落地使用,跟进区域联盟带量采购。全面应用省药械采购平台,推进集中采购货款资金流、订单信息流、货物物流“三流合一”综合管理。推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善集采节约资金结余留用激励政策。(责任单位:市医保局,市卫生健康委、市财政局、市市场监管局、县区人民政府)

(十九)完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。规范医疗服务项目价格管理,建立医疗服务价格动态调整机制,推进川东北经济区医疗服务价格协同。加快新开医疗服务项目价格审核,促进新技术临床应用。推动高值医用耗材价格治理。完善医药价格信息监测和披露制度,促进价格自律。(责任单位:市医保局,市卫生健康委、市发展改革委、市市场监管局

(二十)增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系,强化基层全科医疗服务。合理规划各类医疗资源布局, 加快发展社会办医,规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理,严控超常超量配备。补齐护理、儿科等紧缺医疗服务短板。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。(责任单位:市卫生健康委,市发展改革委、市市场监管局、县区人民政府)

(二十一)促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。加强医疗机构内部精细化管理,分类完善考核评价体系。配合公立医疗机构人事薪酬制度改革,落实扩大医疗卫生机构薪酬分配自主权。(责任单位:市卫生健康委,市财政局、市人力资源和社会保障局、县区人民政府)

七、优化医保公共管理服务

(二十二)提升医疗保障公共服务水平。加强医疗保障公共服务标准化规范化建设, 落实经办服务事项清单制度,全面实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。积极推动部分医保经办服务事项实现“省内通办”“川渝通办”“跨省通办”。深化“互联网+医保”政务服务,推进医保信息系统与政务一体化系统深度融合,实现高频政务服务事项全程网办。扩大跨省异地就医定点医疗机构覆盖范围,推进跨省直接结算。健全医疗保障系统行风建设长效机制。(责任单位:市医保局,市发展改革委、市政务服务和公共资源交易服务中心、县区人民政府)

(二十三)推进信息化标准化建设。严格执行国家医疗保障业务标准、编码标准和技术标准,稳妥接入全省医疗保障信息系统,实现全程监控、即时审核、实时结算、智能分析、全景预警的深度融合。用好电子政务外网医保骨干网络。推广电子医保凭证、“四川医保”APP等线上线下服务平台。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发运用,推动三医数据共享,促进医药健康产业发展。(责任单位:市医保局、市经济和信息化局,市市场监管局、市大数据中心、县区人民政府)

(二十四)加强经办能力建设。建立健全市、县(区)、乡(镇)、村(社区)四级医保服务体系,下放服务事项,缩短服务半径。加强医疗保障公共管理服务能力配置,加强分级分类培训和教育管理,建设高素质经办服务队伍。加强经办机构基础设施建设,保障必要工作经费。(责任单位:市医保局,市委编办、市发展改革委、市财政局、市人力资源和社会保障局、县区人民政府)

(二十五)推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理,鼓励支持引入社会力量参与医保经办服务。探索推行基层医保网格化服务管理。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作。加强跨区域医保管理合作,推进建立协作机制,实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。(责任单位:市医保局,县区人民政府)

八、加强党对医疗保障工作的全面领导

各级党委、政府要把医疗保障制度改革作为重要任务,强化党的全面领导,健全领导机制,加强目标考核管理,推动工作落实。发挥各级医疗保障管理委员会和监督委员会统筹协调作用。推进全面从严治党,引进高素质专业人才,建设高素质干部队伍。加强政策宣传解读,及时回应社会关切,合理引导群众预期,营造良好社会氛围。

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