一、 职工基本医疗保险基金预算绩效管理概述
(一)基金预算管理基本情况
根据《预算法》《社保基金财务制度》等要求,2023年我市严格遵循“专项基金,专款专用;以收定支、收支平衡、略有结余”原则,编制2024年职工基本医保基金预算、2023年职工基本医疗保险基金预算调整方案和决算。为加强预算管理,印发《基本医疗保险付费总额预算管理暂行办法》《预算绩效管理办法》,持续提升基金预算管理水平,按照《四川省基本医疗保险基金运行监测及风险预警办法》,加强基本医疗保险基金运行状况和安全状况的监测分析,系统研判基金运行风险,编制基金运行分析及风险预警分析报告,落实风险隐患防范化解措施,确保基金安全。
(二)基本医疗保险基金预算绩效目标
总体目标实现基金可持续运行,参保人员医疗保险待遇得到有效保障,本年度内基金收支平衡,基金运行规范,收支管理方面无突出问题,基金使用效率得到提升。
本次绩效评价主要采用比较分析法,将年度实际实施情况与预期目标进行比较,通过资料分析、现场核验、满意度调查等开展绩效评价。项目产出指标及目标值主要以预算数据为准,完成值以核查的实施内容及完成情况为依据,采用定量与定性相结合的方式评价,做到内容完整,数据真实,结果客观。
二、职工基本医疗保险基金预算编制及执行情况
(一)预算编制情况
2023年职工基本医疗保险基金预算收入164242万元,预算支出177178万元,基金当期结余-12936万元,累计结余238335万元,预计参保人数34.62万人。
(二)预算执行情况
2023年职工基本医疗保险基金收入174864万元,完成年度预算106.47%,基金支出181740万元,完成年度预算的102.57%,当期收支赤字6876万元,其中统筹基金结余1531万元,累计结余244396万元,统筹基金可支撑月数为16.95个月。年末参保人数为35万人。
(三)财务管理情况
我市严格按照国家法律法规和方针政策,依法筹集和使用基金,确保基金应收尽收和医疗保险待遇按时足额发放。合理编制基金预算,强化收支预算执行,严格编制基金决算,真实准确反映基金预算执行情况。严格执行财务管理制度,实施基金财务监管和内部控制,确保基金运行安全,本年度内基金收支平衡,基金运行规范,收支管理方面无突出问题,基金使用效率得到提升。财务制度健全,财务管理规范,会计核算真实完整,无违反财务管理及财经纪律情况发生。
三、职工基本医疗保险基金预算实施及管理情况
职工基本医疗保险年度预算由市级医保部门会同税务部门,按照国家、省相关要求,结合基金运行情况、医保重点改革任务和我市经济社会发展水平等因素编制,经市医疗保障局审核后,报同级财政部门审定,审定后报市人民政府批准及人大审查。各级医保部门和医保经办机构按严格按预算执行,基金按月按进度拨付,定期开展预算执行分析,加强基金运行及风险预警分析,有效防范基金运行风险。
四、职工基本医疗保险基金预算绩效指标完成情况
(一)项目决策
1. 贯彻中央医疗保障制度改革有关决策部署情况。我市制定的政策与党中央国务院、省委省政府决策保持一致,无违反上位文件的情况发生。
2. 预算程序规范情况。我市预决算草案、预算调整方案按规定履行报批手续,程序合规完整,经办机构与行政部门职责清晰。
(二)过程管理
1. 管理制度情况。印发《广元市基本医疗保险基金财务管理制度(试行)》(广医保发〔2020〕51号)要求,建立基金预算管理办法和内控制度。
2. 预算管理情况。严格按要求及时准确编制预、决算报表,无漏填、错填等违规行为发生,编报说明合理,并按规定进行预算调整,未出现随意调整预算情况。
3. 绩效管理情况。年初结合工作实际合理设定绩效目标,按时报送绩效运行监控报告,绩效评价报告内容规范完整,并按要求公开。
4. 政策执行情况。严格按照国家、省级规定的参保、缴费率、缴费基数、待遇支付范围及标准执行。
5. 组织管理情况。
(1)医保管理制度统一,全市实现“六统一”。
(2)两定机构严格执行定点医药机构协议管理,并建立考评机制、动态准入和退出机制。
(3)开展DRG支付方式改革并实际付费,全市定点医疗机构全覆盖。
6. 财务管理情况。严格按照《社保基金财务制度》《社保基金会计制度》管理和核实基金,按险种分别建账、分别核算、分别计息、专款专用。未出现基金之间相互挤占和调剂,平衡公共预算等违规行为。严格按照《四川省医疗保障局关于开展医保基金财务管理问题“回头看”并深入排查基金安全风险的通知》开展专项检查,并对发现问题全面整改完成。
7. 风险控制情况。
(1)《基金监管综合评价表(2023年度)》,我市综合评价71.5分。
(2)按时报送基金运行监测及风险预警分析报告。
(三)项目产出
1. 参保政策落实情况。2023年全市基本医保参保人数为251.96万人,综合参保率为110.36%。
2. 缴费政策落实情况。
(1)缴费基数做实率。报告期单位平均缴费基数与当地上年度全部单位就业人员平均工资的比值为106.81%。
(2)基金征缴率。基金实际征缴收入与应征数的比值为99.5%。
3. 预算准确性情况。
(1)收入预算完成率106.47%。
(2)支出预算完成率102.57%。
4. 收入支出质量情况。
(1)2023年保费收入占总收入比重96.55%。
(2)2023年待遇支出占总支出比重99.55%。
(3)2023年其他支出占总支出比重0.15%。
5. 待遇支付时效性情况。在30个工作日内,完成参保人员、参保单位、两定机构申报结算费用的拨付。
(四)效益指标
1. 2023年利息收益为1.55%。
2. 社会效益情况。
(1)参保人政策范围内住院费用统筹基金报销比例为88.51%。
(2)参保人政策范围内门诊费用统筹基金报销比例为三级医疗机构在职50%,退休60%,二级及以下医疗机构在职60%,退休70%。
3. 统筹基金当期结余1531万元。
4. 年末统筹基金累计可支付月数为16.95个月。
5. 满意度情况。医保经办机构好差评评价和参保人员反馈意见,好差评结果满意度为100%,参保对象反馈对职工医保政策、医保经办和工作满意度达到95%以上。
(五)被省级评为2023年度为多层次医疗保障先进单位和2023年度参保工作先进单位。
五、评价结论及改进措施
(一)评价结论
2023年我市职工基本医疗保险自评得分97.2分,评价等级为“优”。
(二)存在问题
监管力量还有待加强,存在监管人员不足,监管手段单一等问题,应付复杂监管形势的能力还有所不足,智能监管建设和运用还有差距。
(三)下一步改进措施
1. 持续保持打击欺诈骗保高压态势,强化大数据监管和智能监管,着力破解门诊统筹、DRG支付模式下违规行为整治难题,不断加强自身建设,全面提升基金监管能力和水平。
2. 加强预算管理,维护基金平稳运行。不断提高预算编制水平,进一步做好政策调整、新业务开展、人员结构变化、医疗费用变化、征缴率等预算因素的精细测算,提升预算编制的科学性和准确性。