关于慢性肾功能衰竭门诊血液透析治疗费用报销有关事项的通知

关于慢性肾功能衰竭门诊血液透析治疗费用

报销有关事项的通知

各县区医疗保障局、市属定点医疗机构：

为提高慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者门诊维持性血液透析治疗（包括血液透析、血液透析滤过、血液透析联合血液灌流，以下简称：门诊透析治疗）的医疗保障水平，减轻患者医疗费负担，规范医疗服务行为，提升医保基金使用效率，现就门诊透析治疗医疗费报销有关事项通知如下：

一、基本医疗保险定点医疗机构中，具备开展慢性肾功能衰竭门诊透析治疗资质，与医保经办机构签订医疗服务协议的，纳入我市慢性肾功能衰竭门诊透析治疗定点医疗机构。参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险人员在定点机构的门诊透析医疗费，医保基金（含基本医保、大病保险、大病救助、建档立卡贫困人口倾斜支付等）按本通知规定支付。

二、患慢性肾功能衰竭的城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员（下称“患者”），取得我市二类门诊特殊疾病待遇享受资格，市内门诊透析治疗费按本通知规定的标准报销（市外门诊透析费原报销政策不变）。

三、门诊透析治疗实行定点管理，患者自主选择一家定点医疗机构进行门诊透析治疗，在本人选定的定点医疗机构的门诊透析治疗费，医保基金按本通知规定的标准支付，在其他医疗机构的门诊透析治疗费医保基金不予支付。

四、患者选择门诊透析治疗定点医疗机构应当遵循分级诊疗和就地就近原则，首先选择县域内的医疗机构。县域内医疗机构不能满足治疗需要时，可以选择市内其他医疗机构(名单见附件1)。定点医疗机构一经选定，一年内（12个月）不得变更，确需变更的，患者本人应当向原透析地医保经办机构书面申请并说明变更理由，且1年变更不超过2次。

五、定点医疗机构与患者签订《慢性肾功能衰竭门诊透析治疗知情同意书》,告知本通知的相关事项，将患者信息录入医保信息系统并做好定点标识。签订的知情同意书一式两份，医疗机构和患者各存1份。知情同意书文本全市统一 （见附件2），定点医疗机构在此基础上可增加告知事项，修改后的知情同意书报所属医保经办机构备案。

六、定点医疗机构门诊透析治疗实行按次打包限额收费，下列费用列入打包计费范围，不得另行收费。

（一）血液透析费耗材费。包括血液透析、血液透析滤过、血液透析联合血液灌流、血透监测及血液净化时使用的一次性相关耗材（各种透析管路、穿刺针、透析器、灌流器、空针、输液器）和透析液等材料费用。

（二）检验、检查、治疗费。主要包括血常规、电解质、肝功能、肾功能、血脂常规、血糖测定、肝炎系列、凝血功能测定、钙磷测定、甲状旁腺素测定、艾滋病、梅毒抗体测定、超敏C反应蛋白测定、血清转铁蛋白测定、血清前白蛋白测定、铁测定、血清总铁结合力测定、血清铁蛋白测定、β2微球蛋白测定、网织红细胞计数、心电图、胸部X线检查和心脏、外周血管超声检查等。具体项目及检查频率按国家《血液净化标准操作规程》或省级质控中心的质控标准执行。

（三）常规使用的透析药品费。

1.抗贫血类药（限铁剂、叶酸和重组人红细胞生成素、甲钴胺）；

2.静脉补液用药（限葡萄糖注射液、氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、静脉钙剂和甘露醇）；

3.抗凝血药和止血药：肝素、低分子肝素、枸橼酸钠等；

4.改善患者营养状况以及贫血状况类药：左卡尼汀；

5.维生素及矿物质缺乏症口服药物（限维生素B、C、D类药物，复合维生素B）；

6.钙、磷代谢调节药物（首选国产）；

7.调节血压药物（首选国产）；

8.因感染使用抗生素；

9.其他有明确适应症的医保目录内国产药品。

七、患者使用国家谈判药品，经市内肾内科副主任及以上职称医师出具治疗方案的，按我市国家谈判药品管理使用规定执行，药品费不纳入打包限额计费范围。

八、患者门诊透析治疗医保基金付费按每月不超过13次计算，其中血液透析滤过医保基金付费按每周不超过1次计算，血液透析联合血液灌流医保基金付费按每月不超过1次计算，高收费项目超过限定次数按低收费项目计费。限额收费标准如下表（单位元/次）。

九、患者在定点医疗机构发生的门诊透析治疗费，不区分甲、乙类，不设起付线，城镇职工基本医保基金支付标准为三甲综合医疗机构86%、三甲综合以下医疗机构88%；城乡居民基本医保基金支付标准为三甲综合医疗机构75%、三甲综合以下医疗机构80%。除市本级、利州区和未开展血液透析的县区（朝天区）外，其他区域患者在市城区门诊透析治疗需提供县域内透析医疗机构的介绍函，未经介绍患者门诊透析治疗费基本医保基金支付比例降低2个百分点。大病保险、大病救助、建档立卡贫困人口倾斜支付等支付标准及年度个人基本医保统筹基金封顶线按同期政策执行。

十、定点医疗机构的门诊透析治疗费单次结算，在限定频次及限额标准内的费用，患者和医保基金（含大病保险、大病救助、建档立卡贫困人口倾斜支付，下同。）共同负担：患者个人自负额按每次实际发生额计算，由患者直接支付给定点医疗机构；医保基金负担额按限额标准计算，医保经办机构按月拨付给定点医疗机构（每年12月费用年度考核后拨付）。单次透析超过限额标准的费用由医疗机构承担，医保基金和患者个人都不支付。

十一、医保部门对门诊透析治疗质量进行考核，根据考核结果决算年度费用，已拨付额超过决算额的由医疗机构退回医保基金，或由医保经办机构在之后的应拨付医疗费用中扣减。

（一）医保部门组织或委托专业人员，随机抽取透析超过3个月患者当日透析2小时左右的血液，排除造血功能障碍、癌症等疾病患者后，委托具备检测资质的机构检测血红蛋白浓度（检测费由定点医疗机构负担）。血红蛋白超过100g/L的比例达到70%为透析质量合格，全年透析费医保基金全额支付；血红蛋白超过100g/L的比例低于70%高于65%（含65%）为透析质量不合格，每降低1个百分点全年透析费医保基金扣减0.5-1%支付；血红蛋白超过100g/L的比例低于65%，每降低1个百分点全年透析费医保基金扣减比例加倍。

（二）定点医疗机构县域内患者占比低于本区域透析医疗机构平均水平（提供介绍函的患者计入县域内）10个百分点的，每低1个百分点，透析费在本条第（一）项基础上扣减0.5-1%，最高不超过10%。

（三）定点医疗机构透析质量指标合格，一个自然年度未住院透析或未在其他医疗机构门诊透析且透析次数少于120次的患者，每少1次给予结余奖励100元。

十二、患者住院治疗期间的血液透析治疗费纳入住院医疗费用范围，按住院医疗费报销标准和程序报销。

十三、定点医疗机构使用医保目录外自费项目，应由患者或家属签字同意，其费用由患者与定点机构直接结算，不纳入打包结算范围，未经签字同意产生的自费费用由医疗机构承担。门诊透析患者在定点医疗机构的非透析医疗费或定点医疗机构以外的医疗费，属医保基金支付范围的，按我市基本医疗保险政策报销。

十四、定点医疗机构要严格按诊疗规范对患者进行合理检查、合理用药、合理治疗，保证治疗效果达到卫生健康管理部门规定的血液透析充分性评价指标及其标准。不得违反诊疗常规，缩减必要的检查、药品、诊疗项目，影响门诊透析效果。

十五、定点医疗机构要健全内部管理制度和财务制度，完整书写病历和医嘱，按医疗规范如实记录治疗、用药、检验、检查等情况，医疗数据实时传入医保信息系统，做到医疗行为可追溯，资金、账务、实物相吻合。透析场所应当安装电子监控设备，数据保存3个月以上。定点医疗机构违反医保政策发生的医疗费用医保基金不支付。

十六、本通知规定的透析频次和费用标准是医保部门对定点医疗机构决算门诊透析费核算指标，不是对每个患者门诊透析频次及费用的限制。患者的门诊透析治疗时间和每次需要使用的药品、耗材、诊疗项目、检查检验等应当根据病情需要合理确定。定点医疗机构不得对科室、医生设置患者个人透析次数等限制性考核指标，不得推诿病人，不得强迫患者院外购买打包范围内的药品、耗材和诊疗服务项目。

十七、定点医疗机构可以自主降低收费标准，对困难患者的自负医疗费制定优惠或减免办法，减免的医疗费用由医疗机构承担。具体标准和操作办法应当在医疗机构显著位置公告并报医疗保障部门备案。

十八、患者门诊透析治疗过程中应当诚实守信，自觉遵守医保政策，不得协助定点医疗机构隐瞒事实或虚假记费骗取医保基金。经查实骗保或协助骗保的患者，门诊透析治疗费医保基金不支付，金额超过5000元的移交公安机关追究刑事责任，在定点医疗机构的医疗费不再即时结算，由患者持原始发票和治疗清单等资料到医保经办机构手工审核报账。

十九、各级医疗保障部门要建立监督考核机制，加强对定点机构门诊透析治疗的监督检查。定期对药品和耗材进销存情况进行核对，对透析患者走访调查，对透析真实性进行核查，对检查结果进行通报，督促定点医疗机构提高服务质量。对检查中发现的弄虚作假、向患者转嫁医疗费用、骗取医保基金及其他违规违法行为，要按照相关规定分类处理，对情节严重者暂停或取消定点资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

二十、本通知自2019年11月1日起执行。请各定点医疗机构提前做好各项准备，以便医保结算系统调试完成后顺利对接。各定点医疗机构要向患者做好政策宣传解释工作，为患者选择定点和透析治疗提供方便，维护透析患者群体社会稳定，不得因医保付费政策调整影响患者治疗甚至出现信访矛盾。市、县区医保部门要把定点医疗机构落实本通知情况纳入今年年度考核的重要内容，确保医保付费制度改革顺利推进。

附件：1.全市血液透析医疗机构名单

2.慢性肾功能衰竭门诊血液透析患者知情同意书

广元市医疗保障局

2019年9月18日

附件1

全市血液透析医疗机构名单