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广元市医疗保障局关于调整门诊特殊疾病认定管理的通知

日期: 2021-04-06 来源: 广元市医疗保障局 分享:
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广医保发〔20219

广元市医疗保障局

关于调整门诊特殊疾病认定管理的通知

各县(区)医疗保障局,市医疗保障事务中心,市医保信息中心,各定点医疗机构:

为进一步推进“放管服”改革,方便重特大疾病、慢性疾病患者门诊治疗,减轻医疗费用负担,现就门诊特殊疾病认定等政策调整如下。

一、门诊特殊疾病由医疗机构负责认定。门诊特殊疾病的认定和备案,由现行的医保经办机构调整为市内二级甲等及以上定点医疗机构及精神病专科医院。参保人填写《广元市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表》(附件1),提供近期(不超过1年)二级甲等及以上定点医疗机构的病历、诊断证明、检查检验报告等认定资料,到具有认定资质的医疗机构申请认定。医疗机构按《广元市门诊特殊疾病病种准入标准及待遇期》(附件2)的认定标准进行认定。符合认定标准的,由医疗机构在医保信息系统备案。持市外二级甲等及以上定点医疗机构门诊特殊疾病认定资料的人员,也可通过参保地医保经办机构认定和备案。

二、加强门诊特殊疾病认定工作组织管理。二级甲等及以上医疗机构要建立门诊特殊疾病认定管理制度,按病种确定认定工作的科室和专业医生,明确工作责任,制定工作流程,严格执行认定标准。要落实检查检验结果互认制度,为患者提供便捷服务,不得推诿患者。认定资料存档备查。各级医保经办机构要将门诊特殊疾病认定管理工作纳入协议管理内容,定期对认定工作情况进行监督检查。对弄虚作假骗取门诊特殊疾病待遇的,按欺诈骗保追究认定机构、责任人员及参保人员责任。

三、门诊待遇享受期限按疾病特点分别确定。根据门诊特殊疾病病种特点,待遇享受期调整为三年和长期,从备案之日起享受待遇。属长期享受待遇的病种,不再重复认定继续享受待遇;待遇享受期为三年的病种,从备案之日起三年后须重新认定方能继续享受待遇。各病种准入标准、待遇享受期限见附件2

本通知从202141日起执行。

附件:1. 广元市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表

2. 广元市门诊特殊疾病病种准入标准及待遇期

广元市医疗保障局

2021年38


附件1

广元市门诊特殊疾病病种待遇认定申请表

姓名

性别

身份证号

职工医保 居民医保

联系电话

申报病名

(病种名称见本表背面)

申报资料

1. 检查报告 2. 检验报告 3. 住院病历 5. 门诊病历

4. 诊断证明或出院证明

申请人承诺:我所提供的身份信息及申报资料真实,如有虚假,承担一切法律责任。(将此内容抄写一遍)

申请人签名: 时间: 年

认定情况(主要填写作出认定结论的理由)

认定人员: 时间:

认定结论(填写病种名称):

________________________________符合认定标准,可以享受门诊特殊疾病待遇。________________________________不符合认定标准,不能享受门诊特殊疾病待遇。

认定机构盖章: 负责人: 认定人员: 时间:


备注:1.我市二级甲等及以上医疗机构为门诊特殊疾病认定机构,市外就医人员可以在市内医疗机构认定,也可持市外相关申请资料在参保地医保经办机构认定。2.从医保信息系统备案之日起享受待遇,时限为三年的病种,期满重新认定后继续享受待遇。3.治疗本病及并发症直接相关的药品、诊疗项目费用才能纳入门特报销范围。


广元市门诊特殊疾病病种名称

一类门诊特殊疾病

二类门诊特殊疾病

疾病

编号

待遇期

疾病

编号

疾病名称

待遇期

1

原发性高血压(伴有靶器官损害和临床相关病变)

长期

22

冠心病支架植入术后续治疗

长期

2

冠心病(冠状动脉狭窄)

长期

23

耐多药肺结核

三年

3

急性心肌梗塞

三年

24

肌僵直萎缩症

长期

4

风湿性心脏病

长期

25

肌萎缩性侧索硬化症

长期

5

肺源性心脏病

长期

26

克罗恩病

长期

6

脑梗塞

三年

27

肝硬化(失代偿期)

长期

7

脑血管意外后遗症

三年

28

强直性脊柱炎

长期

8

慢性阻塞性肺疾病

长期

29

多发性肌炎和皮肌炎

长期

9

矽肺(非工伤)

长期

30

系统性红斑狼疮

长期

10

结核病

三年

31

慢性肾功能衰竭治疗

长期

11

糖尿病(伴有并发症)

长期

32

再生障碍性贫血

三年

12

甲状腺功能亢进症或减退

三年

33

血友病

长期

13

癫痫

三年

34

白血病

长期

14

消化性溃疡

三年

35

骨髓增生异常综合症

长期

15

慢性病毒性肝炎

长期

36

原发性血小板减少性紫癜(急重型)

长期

16

肝硬化代偿期

长期

37

慢性骨髓炎

三年

17

类风湿关节炎

长期

38

川崎病

三年

18

原发性慢性肾病

长期

39

艾滋病机会性感染

三年

19

银屑病

长期

40

器官移植术后抗免疫排斥药物治疗

长期

20

抑郁症

三年

41

恶性肿瘤

长期

21

系统性硬化病

长期

42

重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等)

长期

43

儿童苯丙酮尿症

14岁内

44

尼曼匹克病

45

帕金森综合症

长期

46

重症肌无力

长期

47

肝豆状核变性

长期

48

特发性肺纤维化

长期

附件2

广元市门诊特殊疾病病种准入标准及待遇期

疾病

编号

病种

待遇期

一类门诊特殊疾病

1

原发性高血压(伴有靶器官损害和临床相关病变)

1.有高血压病史或SBP140mmHgDBP90mmHg

2靶器官损害:CT、心电图、心脏彩超、生化等检查提示满足以下任意一条:

1)左心室肥厚、扩张、心肌缺血等;

2)脑梗死、脑血栓、脑出血、脑动脉瘤等;

3)动脉夹层等;

4)肾动脉硬化等,血肌酐浓度﹥106umolL2.0mgdl;

5)视网膜:Keieh-Wangener眼底分级‖级以上。

长期

2

冠心病(冠状动脉狭窄)

1.有典型的心绞痛、心肌梗塞、心衰等发作病史、症状、体征。

2.满足以下任意一条:

1)发作时心电图或超声心动图特征改变;

2)冠状动脉CT提示冠状动脉狭窄;

3)冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄。

长期

3

急性心肌梗塞

1.有心肌梗塞病史、症状(胸痛)、体征。

2.心电图ST段改变。

3. 心肌标志物呈阳性。

三年

4

风湿性心脏病

1.有风心病病史。

2.有心脏瓣膜损害、心功能不全相应症状、体征。

3DR、心电图、心脏彩超等检查提示二尖瓣和/或主动脉瓣狭窄和/或关闭不全病变。

长期

5

肺源性心脏病

1.有慢性肺胸疾病病史。

2.有慢性肺胸疾病和右心功能不全症状、体征。

3胸部DRCT、心电图、心脏彩超等检查提示肺动脉高压、右心室增大等。

长期

6

脑梗塞

1.有脑血管意外病史半年以上。

2.有意识障碍、肢体运动功能障碍、失语症、认知障碍、球麻痹症等任意1项症状和体征。

3.脑CTMRI等提示缺血、软化等病灶。

三年

7

脑血管意外后遗症

1.有脑血管意外病史(脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等)半年以上。

2.有意识障碍、肢体运动功能障碍、失语症、认知障碍、球麻痹症等任意1项症状和体征。

3.脑CTMRI等提示缺血、软化等病灶或神经专科肌电图等检查或精神专科副主任(及以上)医师出具认知、精神障碍等异常的鉴定。

三年

8

慢性阻塞性肺疾病

1.有慢性肺胸疾病病史(1年以上)。

2.逐渐加重的劳力性气短或呼吸困难症状、体征。

3.胸部DRCT提示肺气肿等和肺功能检查提示持续性气流受限。

长期

9

矽肺(非工伤)

1.有长期矿井(场)等特殊粉尘接触史。

2.慢性肺疾病劳力性气短或呼吸困难症状、体征。

3.胸部DRCT提示尘肺等特征影像。

长期

10

结核病

1.有/无肺结核症状、体征。

2.胸部DRCT检查提示血行播散型或继发型肺结核改变和痰涂片、结核菌培养、结核菌素实验等1项以上阳性,或临床综合考虑诊断成立。

三年

11

糖尿病(伴有并发症)

1.有糖尿病及并发症病史、症状、体征。

2.糖尿病症状﹢餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖(VPG)≥11.1mmolL

3.空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG)≥7.0 mmolL

4.口服葡萄糖耐糖试验2h血糖(2h PG)≥11.1mmolL

5. 糖尿病诊断成立并有糖尿病相关慢性感染、肾病、视网膜病变、白内障、青光眼、粥样硬化性心脏病、神经系统病变、糖尿病足等1项并发症。

长期

12

甲状腺功能亢进症或减退

1.相关的病史及临床表现。

2.甲状腺功能检查如FT3FT4FSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断,超声检查示甲状腺增大、血运丰富。

3.甲状腺功能检查如FT3FT4FSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能低下的诊断。

三年

13

癫痫

1.有典型的癫痫发病史及治疗史。

2.有动态脑电图、基因检查等证据。

三年

14

消化性溃疡

1.有相关病史、症状、体征(腹胀、腹痛、反酸等)。

2.胃镜检查符合胃、十二指肠溃疡诊断。

三年

15

慢性病毒性肝炎

1.乙肝标志物阳性、HBV-DNA > 1000U/mml,血清ALT持续或反复升高。

2.丙肝抗HCVHCV-RNA阳性,ALT多呈轻度和中度升高。

长期

16

肝硬化代偿期

1.有慢性肝病病史。

2.肝功能检查可正常或轻度异常。

3.腹部超声或CT检查可见肝硬化改变。

4.或肝活检见假小叶形成。

长期

17

类风湿关节炎

1.有相关病史、症状、体征(对称性手、腕、足等关节肿痛、畸形、功能障碍等)。

2DR/CT/MRI/关节超声提示滑膜炎、骨侵蚀等。

3.可有类风湿因子RF/抗瓜氨酸化蛋白抗体ACPA相关检查阳性等。

4.符合1987RA分类标准或2010RA分类标准。

长期

18

原发性慢性肾病

1.有相关病史、症状、体征。

2.有长期蛋白尿(尿常规提示尿蛋白阳性3个月以上),可有水肿、高脂血症、低蛋白血症、肾功能异常。

长期

19

银屑病

1.有不同分型的相应临床表现和皮疹特点,各个时期形态的鳞屑性红斑、丘疹、无菌性脓疱或指甲、关节病变(相应影像资料及专科诊断)等。

2.根据组织病理学检查确诊。

3.皮肤镜等影像技术等检查诊断。

4.第1,同时满足23点任意一条。

长期

20

抑郁症

1.精神病专科医院或具有精神卫生资质的综合医院出具的检查报告、智力量表、适应性量表。

2.近一年内精神病专科医院或具有精神卫生资质的综合医院出具的诊断证明、出院证明书或相关住院病历资料。

三年

21

系统性硬化病

1.有相关病史、症状、体征(雷诺现象、皮肤、关节硬化、增厚、肌肉紧绷、肿胀、累及肺、胃肠、心脏等脏器相关表现等)。

2.可有抗Scl-70抗体阳性/PM-Scl抗体阳性/U1RNP抗体阳性/抗着丝点抗体ACA阳性等。

长期

二类门诊特殊疾病

22

冠心病支架植入术后续治疗

1.有冠心病病史并且进行了支架置入术。

2B超、CTDR检查提示心脏内支架影像。

长期

23

耐多药肺结核

1.有抗结核药物化疗史。

2.胸部DRCT、痰涂片或结核菌培养或结核菌素实验等检查提示活动性肺结核。

3.药物敏感试验或分子生物学等检查证实为耐2种以上抗结核药物。

三年

24

肌僵直萎缩症

三级医院的住院病历或诊断证明,且主要诊断为肌僵直萎缩症。

长期

25

肌萎缩性侧索硬化症

1.三级医院病历有明确诊断。

2.血清磷酸肌酸激酶可增高,乙酰胆碱酯酶增高。

3.肌电图:可见纤颤电位,巨大电位,运动神经传导速度多正常。

4MRI:可见与临床受损肌肉相应部位的脊髓萎缩变性等。

长期

26

克罗恩病

1.有相关病史、症状、体征(腹痛、腹泻、腹部包块、肛门周围病变、营养障碍等)。

2.有结肠镜/CTMRI肠道显像检查异常。

3.符合世界卫生组织提出的诊断标准。

长期

27

肝硬化(失代偿期)

1.有慢性肝病病史,失代偿症状、体征(腹胀、乏力、出血、黄疸、肝病面容、移动性浊音等)。

2.超声或CTMRI检查可见肝硬化改变及脾大、腹腔积液、门腔侧支循环形成。

3.肝功能检查:转氨酶升高,转氨酶AST(谷草转氨酶)/ ALT(丙氨酸氨基转移酶)>1.2,白蛋白降低,白球蛋白比例倒置,总胆红素升高等。

长期

28

强直性脊柱炎

1有相关病史、症状、体征(腰痛、晨僵、腰椎活动受限、胸廓活动度低等)。

2.骶髂关节DRCT分级:双侧24级或单侧34级骶髂关节炎,CTMRI提示骶髂关节炎。

长期

29

多发性肌炎和皮肌炎

1.有相关病史、症状、体征(肌痛、肌无力症状及皮肤特征性改变等)。

2.血清肌酶升高,肌电图提示肌源性改变,肌活检异常,符合诊断条件。

长期

30

系统性红斑狼疮

1有相关病史、症状、体征(颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、肾脏病变等)。

2.免疫学异常:抗dsDNA抗体阳性、抗核抗体阳性、或伴有抗Sm抗体、抗磷脂抗体阳性或肾活检证实。

3.符合1997SLE分类标准或2009SLE分类标准。

长期

31

慢性肾功能衰竭治疗

1.有长期慢性肾脏疾病的病史(肾脏损伤病史>3个月)。

2.有血液或尿液成分异常,及影像学检查异常,GFR(肾小球滤过率)下降(GFR60mlmin,肾功能试验(肌酐清除率和血肌酐)指标达到慢性肾功能衰竭诊断标准。

长期

32

再生障碍性贫血

1.有再生障碍性贫血病史、症状、体征(贫血、感染、出血)。

2.血常规、骨髓检查符合诊断。

三年

33

血友病

1.有血友病病史、症状、体征(出血、血肿压迫)。

2.血常规、凝血因子F/FⅨ、PT/APTT等检查符合诊断标准。

长期

34

白血病

1.有白血病相关病史、症状、体征(发热、贫血、出血倾向、骨关节疼痛、肝脾淋巴结肿大)。

2.相关血液学检查,骨髓检查报告符合白血病的诊断标准。

长期

35

骨髓增生异常综合症

1.有骨髓增生异常综合症相关病史、症状、体征、贫血、出血、感染体征、脾脏肿大等。

2.相关血液学检查,骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病的诊断标准。

长期

36

原发性血小板减少性紫癜(急重型)

1.确诊为特发性血小板减少性紫癜,血小板减少持续超过12个月。

2.脾切除术后无效或复发。

3.仍需要治疗以便降低出血风险。

长期

37

慢性骨髓炎

1.有急性骨髓炎、开放性骨折或创伤史,或慢性化脓性骨髓炎反复发作史。

2.可有局部红肿、疼痛、流脓等反复发作,死骨片自窦道排出,窦道周围皮肤色素沉着,窦道口肉芽组织增生。

3DR/CT证实有骨质增生、增厚、硬化、骨髓腔不规则,有大小不等的死骨。

三年

38

川崎病

1.有川崎病相关病史、症状、体征。

2.超声心动图、冠脉CT、冠状动脉造影提示有严重冠脉狭窄或冠脉瘤形成。

三年

39

艾滋病机会性感染

1.有感染病史、症状、体征。

2HIV抗体阳性或HIV-RNA阳性。

3.相关感染实验室、影像提示感染。

三年

40

器官移植术后抗免疫排斥药物治疗

1.有2年内器官移植术史及体征。

2.相关住院病历资料。

长期

41

恶性肿瘤

1.有恶性肿瘤相关病史、症状和体征。

2.符合以下各项之一:

1)病理组织学或细胞学结果符合诊断标准;

2B超、CTMRIDR片、肿瘤标记物等资料综合判断符合诊断。

长期

42

重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等)

1.精神病专科医院或具有精神卫生资质的综合医院出具的检查报告,精神发育迟滞、智力量表、适应性量表、脑外伤所致精神障碍、痴呆、MMSEMoCaCTMRI、癫痫所致精神障碍、脑电图。

2.近一年内精神病专科医院或具有精神卫生资质的综合医院出具的诊断证明、出院证明书或相关住院病历资料。

长期

43

儿童苯丙酮尿症

按专项政策执行

14岁内

44

尼曼匹克病

暂无病例

45

帕金森综合症

1.有脑血管病、脑外伤、中毒等或帕金森病病史。

2.有震颤、运动迟缓或运动减少、步态异常等症状。

3.有/无头颅CTMRI等检查提示脑损伤后改变。

长期

46

重症肌无力

1.有肌无力、易疲劳等病史、症状、体征。

2.疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验呈阳性。和/或肌电图神经重复频率刺激(重复神经电刺激)检查衰减阳性、单纤维肌电图测定的“颤抖”增宽,血清中检测到乙酰胆碱受体的抗体(AChR-Ab)、肌肉特异性酪氨酸抗体(MuSK抗体)、低密度脂蛋白受体相关蛋白4抗(LRP4-Ab)等。

3.有/DR胸片、纵隔CTMRI显示伴发的胸腺瘤或胸腺增生。

长期

47

肝豆状核变性

1.肝病史、肝病征或锥体外系表现。

2.血清CP(血清铜和铜蓝蛋白)显著降低和∕或肝铜增高。

3.角膜K-F环。

4.阳性家族史。

长期

48

特发性肺纤维化

1.慢性间质性肺疾病病史。

2.进行性呼吸困难伴刺激性干咳,伴或不伴双肺Velcro啰音,常伴有杵状指(趾)。

3.胸部DRCT提示双肺底和周边分布的弥漫性网格状、蜂窝状阴影等,肺功能检查提示限制性通气障碍。

长期