广元市医疗保障局
关于征求《广元市医疗保障定点医药机构监管规则(征求意见稿)》修改意见的通知
为加强对我市定点医药机构的监督管理,规范医疗服务,提高医疗行业的自律性,保障参保人员的合法权益。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定,我局修订形成的《广元市医疗保障定点医药机构监管规则》,现向社会公开征求意见,公众可通过以下途径和方式提出反馈意见:
1. 通过电子邮件方式将意见发送至:gysylbx163.com。邮件标题请注明“监管规则征求意见”字样。
2. 通过信函方式将意见邮寄至:广元市利州区翠云路199号。并请在信封上注明“监管规则征求意见”字样。
3.将意见传真至:0839-3261546。
意见反馈截止时间为2022年7月14日。
附件:广元市医疗保障定点医药机构监管规则(征求意见稿)
广元市医疗保障局
2022年6月14日
广元市医疗保障定点医药机构监管规则
(征求意见稿)
第一章 总 则
第一条 为进一步加强和规范对医疗保障定点医药机构的监督管理,切实维护参保人员的合法权益,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)等制定本规则。
第二条 本规则适用于市县(区)医疗保障部门对辖区内与市县(区)医疗保障经办机构签订医疗保障定点服务协议并为参保人员提供基本医疗保障服务的定点医药机构的监督管理。
第三条 市县(区)医疗保障部门结合医保管理相关要求,将医保监督管理延伸到科室和医护人员,对医院管理、科室管理和医护人员医保服务行为及其收费进行监督,其违规行为按照本规则约定处理。
第四条 医疗保障监督管理坚持公平、公正、公开原则,年度将医药机构的扣分情况按照《广元市医疗保障定点医药构考核办法》对应的考核条款纳入医药机构年度考核。
第二章 监管流程
第五条 各级医疗保障部门按照规定开展监督检查,现场检查人员不得少于2人。监督检查方式包括日常稽核、重点检查、专项检查、举报检查等,可采用网络、实地、书面、问询等方式进行。实施实地、书面、问询等方式检查前,提前告知被检查单位并制发《医疗保障现场检查通知书》,明确检查事项、时间安排、需要准备的资料和有关要求。如遇投诉举报、紧急情况或因业务需要等特殊情况,可在实施检查时向被检查单位出具《医疗保障现场检查通知书》。
第六条 对被检查单位开展调查取证,需要做好相关问询笔录,并签字确认;对检查涉及的病历病案、检查检验、收费及财务等方面证据,按照规定进行拍照、录音、录像、复印并经被检查单位确认取证。
第七条 检查结束后,一般需要将检查情况向被检查单位进行通报,涉嫌违规的,需要现场填制《定点单位违规案例记录表》,经被检查单位签字确认,被检查单位拒签的,检查人员应注明情况。
第三章 违规处理
第八条 违规处理坚持以事实为依据,集中会商,重大违规行为处理履行报审制度。违规行为确认后,对照定点医药机构签订的服务协议相关条款和本规则,提出初步处理建议,报经分管领导同意后,出具《医疗保障违规行为处理告知书》,按规定送达被检查单位签收。被检查单位发生重大违规行为时,按程序审批后,向被检查单位出具《医疗保障违规行为处理告知书》。
第九条 对被检查单位违规行为处理有:约谈、限期整改、暂停支付、不予支付、中止协议、解除协议等。医药机构违规违约行为,依据协议相应条款进行处理,协议未明确的按照本规则相应条款处理。
第十条 被检查单位接到《医疗保障违规行为处理告知书》后,对违规处理意见有异议的,在三个工作日内提供相关材料进行申诉,逾期未提出申诉的,视为无异议。医疗保障部门接到申诉材料后组织人员进行复核,形成最终的处理意见,出具《医疗保障违规处理决定书》送达被检查单位并监督执行。
第十一条 医药机构的重大违规违约行为通报至同级卫生健康、市场监管部门;涉嫌违纪的,同步移交纪检单位;涉嫌违法犯罪的,按照医疗保障重大违法行为移送相关要求,收集相关证据,移送司法机关处理。
第十二条 定点医药机构违规违约行为实行扣分制,日常稽核、重点检查、专项检查等发现的违规违约行为,按照监管评分表进行扣分,扣分不设上限,不设定基准分。医疗保障违规扣分按照每分500-1000元的标准处失约金。
第四章 附则
第十三条 各定点医药机构及其工作人员应积极配合医疗保障部门检查,主动提供相关资料,不得藏匿、转移和提供虚假材料,不得以任何借口干扰、阻挠工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料,干扰、阻挠工作的定点医药机构及其工作人员,解除服务协议。
第十四条 本规则由广元市医疗保障局解释。
第十五条 本规则自印发之日起施行,原《广元市医疗保障定点医药机构监管规则》作废。
附件:1. 医疗保障定点医院监管评分表
2. 医疗保障定点零售药店监管评分表
3. 医疗保障定点诊所监管评分表
附件1
医疗保障定点医院监管评分表
考核内容
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序号
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监 管 内 容
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评分标准
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备注
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医疗
服务
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1
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严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定,为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费服务。实行自主定价的民营医院,医保购买服务的药品、耗材价格不超过协议约定。
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未达到“四合理”要求的每例次扣2分;药品、耗材超协议约定医保支付发现一例扣10分。
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2
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推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗的;将不符合入院标准的参保人员收入住院治疗的;要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院的。
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发现一例扣5分。
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3
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严格执行我市按DRG付费相关规定,住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范、完整、准确反映住院期间诊疗信息,临床诊断应有据可查,杜绝人为因素导致的疾病诊断或编码升级。
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违规一例扣10分。
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4
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对参保人员在住院期间需院内转科延续治疗要求中途办理出院结算手续,分解住院费用的。
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发现一例扣10分。
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5
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降低参保人员医疗质量、减少合理和必要药品及治疗的。
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发现一例扣10分。
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6
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将住院费用转嫁至门诊、院外或其他途径结算的。
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发现一例扣10分。
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7
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未执行门诊处方外配制度的。
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发现一例扣1分。
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8
|
严格执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,《广元市医疗服务价格》、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录,为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。
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违规一例扣2分。
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在院
管理
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9
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病历中留存参保人员社会保障卡复印件(电子社保卡)或身份证复印件,确保实名就医。
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违规一例扣1分。
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10
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收治外伤参保人员住院时,首诊医生应如实书写医疗文书,详细记录参保人员受伤原因、经过、时间、地点等情况,督促外伤病员在三日内填写《医疗保险患者外伤入院登记表》。
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违规一例扣2分。
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11
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参保住院病员入院时医院应收取不低于本院起付标准的预交金。
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违规一例扣5分。
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在院
管理
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12
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参保住院病员请假实行网上提前报备制度,当日上午8点30分之前做好报备,请假人数小于等于医保住院病员人数的15%。中午12点以后医保病员在床率大于等于当天医保住院病员的40%。
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查实一例不在床扣1分;查实一例压床或挂床扣2分;下午在床率低于40%的,每低于一人次扣1分;请假人次高于15%的,每高一人次扣1分。
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诊疗
服务
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13
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药品耗材、诊疗项目、疾病诊断等对码准确并及时上传。
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违规一项扣3分。
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14
|
住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
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违规一例扣3分。
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15
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未经核准擅自使用新增诊疗项目,或对实行市场调节价的项目未确认基金支付价格的。
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发现一例扣2分。
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16
|
重复计费、分解收费的。
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发现一例扣3分。
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17
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只计费而无检查治疗记录或者报告的。
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发现一例扣3分。
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18
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及时清退已记账但未实施医疗费用。
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违规一例扣3分。
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19
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向患者提供乙类和自费的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等医疗服务时,应事先征得本人或其家属同意并签字确认。
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违规一例扣1分。
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20
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从事物理与康复治疗(含检查检验)的医技人员应当具备相应资质。
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违规一例扣5分。
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21
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严禁在住院病员身上“搭车”检查、治疗、开药和体检式住院。
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违规一例扣5分。
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22
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具有特殊疾病门诊刷卡资格的医院或属于单行支付药品“五定”管理的机构为门诊特殊疾病病人提供真实有效的刷卡服务,不得以各种理由拒绝为患者提供治疗药品。
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违规一例扣8分。
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23
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护理等级与住院疾病病情相符。
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违规一例扣2分。
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24
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按《病历书写基本规范》要求为参保人员就医建立病历,并妥善保存备查。使用诊疗项目及药品全部记入病历;门诊与住院病历的诊疗记录应真实、准确、完整、清晰,辅助检查须有结果分析。
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违规一例(项)扣1分。
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诊疗
服务
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25
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虚构病情、编造住院或门诊病历、伪造检查报告单、虚假治疗等骗取医保基金的。
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发现一例扣70分。
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26
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中医理疗须有完整、真实、准确的记录并有病员签字确认;理疗执行单须放入病历存档;输液执行单时间记录准确。
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违规一例扣1分。
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27
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诊疗项目收费符合规定标准。
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违规一例扣1分。
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28
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将特殊检查项目(如CT、MRI等)等列为常规检查,将“套餐式”检验作为常规检查的。
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发现一例扣3分。
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29
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未按要求采购和使用国家、省组织的药械集采中选产品等行为。
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发现未按要求采购及使用等行为扣50-70分。
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30
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从事商业广告和促销活动,诱导医疗消费的。
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发现一例扣10分。
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31
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超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地点开展医疗服务的。
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发现一例扣5分。
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32
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未按要求报量、采购和使用国家、省组织药械集采中选产品。
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违反规定的扣50-70分。
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财务
管理
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33
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将科室承包或出租给个人或其他机构,为无医保结算资格的医疗机构提供结算的。
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发现一例扣50-70分。
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34
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出院结算时,应收取应由参保人员个人负担的医疗费用;定点医院应当开具专用票据和结算单,结算单须由病员或家属签字加盖拇指手印确认(家属签字须注明与病人关系),定点医院人员不代签。
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违规一例扣1分。
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35
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按规定在用药械必须全口径通过省药械采购平台进行采购,禁止一切形式的非平台采购。
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发现平台外采购行为扣50-70分。
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36
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药品及医用材料应当保存真实完整的采购和使用记录,并建立真实、完整、准确的购销存台账。
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违规一例扣8分 。
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其他
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37
|
积极配合监督、管理,及时按要求提供医疗服务相关资料,无正当理由拒绝在定点医药机构违规记录表上签字确认。
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违规一次扣3分。
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38
|
其他违反《协议》条款没有纳入本评分标准的。
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每违规一例视情节和性质,按不低于1分的分值扣除。
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附件2
医疗保障定点零售药店监管评分表
考核内容
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序号
|
监管内容
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评分标准
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备注
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经营
范围
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1
|
在经营场所及库房内存放化妆品及日用品、卫生纸类等生活用品的。
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查实一次,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
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|
2
|
使用医保个人账户消费保健品、化妆品及日用品、卫生纸类等生活用品的。
|
查实一次,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
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3
|
替非定点零售药店、非定点诊所刷卡销售药品和物品的。
|
查实一次,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
|
|
4
|
刷卡销售“健”字号物品的。
|
查实一次,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
|
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购药
管理
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5
|
收集、滞留、存放社会保障卡(或有效医保凭证)的。
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每发现一张扣6分。
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6
|
不主动为刷卡购药者出具购药收据。
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违规一例扣3分。
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7
|
收据上应注明所售药品的具体名称、规格、单价、数量、金额。
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违规一例扣3分。
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|
8
|
出具虚假处方或购药凭证的。
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查实一次,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
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|
9
|
对所售药品明码标价,使用价签标明价格,标价与售价一致。
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违规一例扣2分。
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10
|
销售药品严格按照《药品经营质量管理规范》(GSP)要求进行存储、质检,确保药品质量。
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查实一例质量问题,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
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11
|
对一次性刷卡购药金额1000元以上的或当日同一张卡购药金额累计达到2000元以上的,应当详细登记基本信息。
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违规一例扣3分。
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12
|
传输的信息数据不真实,开甲药、拿乙药或同药名调换厂家的。
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查实一次,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
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13
|
计算机网络建设符合要求,每日费用在当日内录入医疗保险网络系统并及时传送。
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1月内不联网扣1分,不足2月扣2分,以此类推。6月内不联网即终止协议,未达到要求一例扣1分。
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14
|
按规定报送药品和耗材等盘存数据。
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未执行的扣2分。
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其他
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15
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药品及医用材料应当保存真实完整的采购和使用记录,并建立真实、完整、准确的购销存台账。
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违规一例扣8分。
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16
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具有特殊疾病门诊刷卡资格或属于单行支付药品“五定”管理的药店为门诊特殊疾病病人提供真实有效的刷卡服务,严格按照处方管理办法销售药品,不得以各种理由拒绝为患者提供治疗药品,并建立购药实名制档案。
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违规一例扣3分。
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17
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药品、耗材(含现金销售的)购销存应按规定进入云Mis系统管理。
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未执行的,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
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18
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按批次、时间顺序装订并保管好药品进、出库单据,接受医保部门对药品价格的核查。
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未执行的扣3分。
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19
|
积极配合监督、管理,及时按要求提供医疗服务相关资料,无正当理由拒绝在定点医药机构违规记录表上签字确认。
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违规一次扣3分。
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20
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营业时间执业药师应在岗。
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违规一例扣1分。
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21
|
其他违反《协议》条款没有纳入本评分标准的。
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每违规一例,视情节和性质,按不低于1分的分值扣除。
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附件3
医疗保障定点诊所监管评分表
考核内容
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序号
|
监管内容
|
评分标准
|
备注
|
基础
管理
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1
|
依法执业,严格执行各种制度和技术规程;建立健全门诊日志、理疗执行单、输液记录单。
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违规一例扣1分。
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2
|
为门诊就诊病员建立门诊病历。
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违规一例扣1分。
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|
3
|
主动履行告知义务,为参保人员提供费用查询业务,确保药、物、账相符。
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违规一例扣2分。
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|
4
|
实行明白消费制,出现医疗费用纠纷时,负举证责任。
|
违规一次扣5分。
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|
5
|
定点诊所对一次性刷卡购药金额1000元以上的或当日同一张卡购药金额累计达到2000元以上的,应当详细登记基本信息。
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违规一例扣3分。
|
|
6
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按照医疗保险三大目录管理进行结算。
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违规一例扣5分。
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7
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刷卡销售“健”字号物品。
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查实一次,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
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|
8
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所使用处方药品全部开具处方,并按处方管理办法进行管理。
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违规一例扣1分。
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|
诊疗
服务
|
9
|
存放病员社会保障卡(或有效医保凭证)的。
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发现一张扣6分。
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|
10
|
收费记账与实际诊疗一致。
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违规一例扣5分。
|
|
11
|
诊疗项目和药品对码准确。
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违规一项扣2分。
|
|
12
|
替非定点诊所、药店刷卡销售药品和物品。
|
查实一次,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
|
|
13
|
使用诊疗项目及药品“记贵用贱”“开多用少”“篡改种类”等。
|
违规一例扣5分。
|
|
14
|
只计费而无检查治疗或者重复计费。
|
违规一例扣5分。
|
|
15
|
及时清退已记账但未实施的项目费用或剩余的药品费用。
|
违规一例扣3分。
|
|
诊疗
服务
|
16
|
药品使用合理,治疗同一疾病主要药品不超过5种。
|
违规一例扣1分。
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17
|
在医保病员身上为医保病员家庭成员以外的人员“搭车”检查、治疗、开药。
|
违规一例扣5分。
|
|
信息
管理
|
18
|
传输的信息数据真实,开甲药、拿乙药或同药名调换厂家。
|
查实一次,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
|
|
19
|
计算机网络建设符合要求,每日费用在当日内录入医疗保险网络系统并及时传送。
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1月内不联网扣1分,不足2月扣2分,以此类推。6月内不联网即终止协议,未达到要求一例扣1分。
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|
其他
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20
|
票据管理符合规定,无虚开发票的现象。
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票据管理不规范发现一次扣3分;出具虚假发票的,视情节轻重在50-70分的范围内扣除。
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21
|
药品及医用材料应当保存真实完整的采购和使用记录,并建立真实、完整、准确的购销存台账。
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违规一例扣8分。
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22
|
当建立完善的药品(含医疗器械、医用耗材等,下同)进、销、存管理制度并实行计算机系统管理,并与财务账目内容相对应。
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违规一例扣8分。
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|
23
|
按规定报送药品和耗材等盘存数据。
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未执行的扣2分。
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24
|
积极配合监督、管理,及时按要求提供医疗服务相关资料,无正当理由不得拒绝在定点医药机构违规记录表上签字确认。
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违规一次扣3分。
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25
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其他违反《协议》条款没有纳入本评分标准的。
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每违反一次例,视情节和性质严重程度,按不低于1分的分值扣除。
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