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广元市医疗保障局 广元市财政局 广元市卫生健康委员会 关于印发《广元市特殊疾病门诊管理办法》的通知

日期: 2022-07-29 来源: 市医保局 分享:
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广医保发〔2022〕16

广元市医疗保障

广元市财政

广元市卫生健康委员会

关于印发《广元市特殊疾病门诊管理办法》的通       知

各县(区)医保局、财政局、卫生健康局,市属定点医院:

为加强特殊疾病门诊管理,保障参保人员基本医疗需求,提升医保基金使用效率,根据国家、省特殊疾病门诊管理政策,充分征求临床专家及社会各界意见,特定了《广元市特殊疾病门诊管理办法》。现印发你们,请认真贯彻执行。

广元市医疗保障局               广元市财政局

广元市卫生健康委员会

2022年7月15日


广元市特殊疾病门诊管理办法

第一章 总 则

第一条 为深化医疗保障制度改革,保障参保人员基本医疗需求防范基金风险,根据国家医保局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔20215号)、广元市人民政府印发的《广元市城镇职工基本医疗保险办法》(广府发〔200513号)、《广元市城乡居民基本医疗保险办法》(广府发〔20174号)精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称特殊疾病是指参加我市城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(下称居民医保)人员,罹患慢性疾病或重特大疾病,诊断清楚、治疗方案明确,经过前期治疗后病情相对稳定,长期需要门诊药物维持治疗或放疗、化疗等特殊治疗,且主要治疗药物已纳入国家药品目录,由统筹基金按规定支付费用的疾病。

第三条 参加我市职工医保、居民医保并按规定履行缴费义务的人员,患本办法所列的特殊疾病,可申请纳入特殊疾病管理,经认定符合准入标准的享受特殊疾病门诊医保待遇。

第四条 特殊疾病门诊实行“定疾病病种、定治疗目录、定待遇标准三定管理,符合条件的门诊医疗费医保统筹基金按规定给予报销。

第二章 特殊疾病病种

第五条 根据疾病特点和门诊基本治疗的医疗资源消耗,特殊疾病分一类(长期慢性疾病)和二类(重特大疾病),具体病种名称见《广元市特殊疾病病种及待遇期》(附件1)。

第三章 特殊疾病认定管理

第六条 建立《广元市特殊疾病准入标准及门诊诊疗目录》(附件2,下称“小目录”)。广元市内二级甲等及以上定点医院为我市特殊疾病认定机构,负责组织相关医学专家,对申请享受特殊疾病门诊医保待遇的人员进行准入认定。

第七条 认定机构应当建立特殊疾病认定管理制度,明确工作责任,制定工作流程,严格执行认定标准,按专业对应认定病种,按病种确定认定专科医生,不得超专业范围开展特殊疾病认定工作。

第八条 申请享受特殊疾病门诊医保待遇的患者,本人或委托人持有效身份证件、《广元市特殊疾病认定申请表》(附件3,下称“申请表”)、二级甲等及以上定点医院疾病诊断证明书或一年内的出院证明、检查检验报告等资料到认定机构认定。

持市外二级甲等及以上定点医院病史资料的人员,也可向参保地医保经办机构申请认定。

第九条 认定机构应当对申请人身份信息进行审核,按照医疗规范对患者实施必要的检验检查。有资料能够证明病情的,认定机构应当执行检验检查结果互认制度,不重复检验检查。

第十条 符合认定标准的,认定机构在《申请表》上如实填写认定情况,相关专业认定负责人签字,认定机构盖章。《申请表》一式二份,一份交申请人,份认定机构留存并妥善保存备查。符合认定标准的,认定机构在医保信息系统备案;不符合认定标准的,认定机构应向申请人做好解释说明。

第四章 就医管理

第十一条 治疗特殊疾病及其主要并发症临床必须、疗效确切的药品和诊疗项目纳入小目录。小目录内的药品、诊疗项目和国家药品目录内的中药饮片,门诊费用纳入医保报销范围。特殊情况根据国家目录政策结合专家意见研究处理。

第十二条 定点医院应当为特殊疾病门诊治疗提供便利,优先使用甲类药品和诊疗项目,优先使用国家集中带量招采药品,减轻患者医疗负担。符合长期处方条件的,药品用量视病情可延长至3个月。

第十三条 特殊疾病门诊治疗以临床必需的药品和诊疗项目为主,严格控制检查检验的频次和费用。非治疗必需,检查检验费不纳入特殊疾病门诊费报销。定点医院出具的特殊疾病门诊处方(含药店处方)或检查检验单应当加注“门特”标识。

第十四条 特殊疾病患者持医保电子凭证或社会保障卡,自主选择定点医药机构实名就医、购药,各级定点医院、特殊疾病门诊定点零售药店小目录内的医药费按规定给予报销。

第五章 医保待遇

第十五条 特殊疾病患者从医保信息系统备案之日起享受特殊疾病门诊待遇。

一类疾病:职工医保按70%比例报销,一个自然年度报销额不超过2000元。居民医保按60%比例报销,一个自然年度报销额不超过600元。

二类疾病:一个自然年度个人负担一个二级医院住院起付标准后的费用,职工医保、居民医保按二级医院住院医疗费政策报销。

儿童苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)按专项政策执行。国家、省医疗保障局出台的特殊病种专项政策从其规定。

第十六条 同一患者备案多个特殊疾病,一类疾病中,小目录合并使用,限额标准不增加;一类疾病与二类疾病并存,小目录分开执行,待遇分别计算;二类疾病与二类疾病并存,小目录合并使用,待遇合并计算(只扣减一次起付标准)。

第十七条 特殊疾病按病种设定门诊医保待遇享受期(附件1),逾期停止享受特殊疾病门诊待遇。由于病情特殊需要继续门诊治疗的应当按认定程序重新认定,从再次备案之日起享受待遇。

第十八条 特殊疾病患者报销的门诊医疗费用,统筹基金支付部分计入本人医保统筹基金年度最高支付限额。

第六章 费用结算

第十九条 特殊疾病患者在广元市内特殊疾病定点医药机构的门诊医疗费实行联网即时报销。属个人负担的费用由患者与医药机构直接结算,应当由基本医保、大病保险、医疗救助等支付的费用,由医保经办机构与定点医药机构结算。

第二十条 长期异地(市外)居住人员,应当办理异地居住备案,在居住地优先选择开通医疗费异地联网结算的医药机构就医,门诊医药费实行联网直接报销。未实现异地特殊疾病门诊联网结算的地区,患者可持定点医院原始发票、处方、医疗费用清单等资料,次年3月底前到参保地医保经办机构按规定报销。

第七章 监督管理

第二十一条 医疗保障部门要将特殊疾病认定和诊疗服务纳入监督管理范围,定期不定期开展监督检查。

第二十二条 卫生健康部门要加强医疗服务行为规范管理,督促医院保障药品供应,保障患者基本用药需求。

第二十三条 医保经办机构要把医院开展特殊疾病认定、诊疗等医疗服务工作情况纳入医保协议管理内容,加强医疗费用监测,按病种分析医疗费支出情况。对骗取医保基金的单位和个人,报请医疗保障行政机关处理,涉嫌犯罪的,移送公安机关追究刑事责任。

第八章 附则

第二十四条 小目录是医保统筹基金按规定支付费用的范围,临床医师根据病情使用药品和诊疗项目不受小目录限制。

第二十五条 本办法从2022年8月1日起执行。法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定的从其规定。本办法施行前我市特殊疾病门诊有关规定同时废止。

附件:1.广元市特殊疾病病种及待遇期

2. 广元市特殊疾病认定标准及门诊诊疗目录

3. 广元市特殊疾病认定申请表


附件1

广元市特殊疾病病种及待遇期

序号

病     名

待遇期

序号

病     名

待遇期

一  类  疾  病

1

糖尿病(伴有并发症)

长期

2

消化性溃疡

三年

3

甲状腺功能亢进

三年

4

甲状腺功能减退

长期

5

重度骨质疏松

三年

6

结核病

三年

7

支气管哮喘

长期

8

矽肺(非工伤)

长期

9

慢性阻塞性肺疾病

长期

10

慢性肾炎综合征

长期

11

原发性高血压(伴有靶器官损害)

长期

12

肝硬化代偿期

长期

13

慢性乙型病毒性肝炎

长期

14

肺源性心脏病

长期

15

心脏瓣膜病

长期

16

心房颤动(永久性)

长期

17

心肌病

长期

18

冠状动脉粥样硬化性心脏病

长期

19

癫痫

三年

20

脑血管意外后遗症

三年

21

阿尔兹海默病

长期

22

银屑病

三年

二  类  疾  病

23

耐多药结核病

三年

24

肺纤维化

长期

25

慢性丙型病毒性肝炎

三年

26

慢性骨髓炎

三年

27

视神经脊髓炎

长期

28

重症肌无力

长期

29

肌萎缩性侧索硬化症

长期

30

帕金森病

长期

31

多发性肌炎和皮肌炎

长期

32

干燥综合征

长期

33

系统性硬化症(硬皮病)

长期

34

系统性红斑狼疮

长期

35

强直性脊柱炎

长期

36

原发性血小板减少性紫癜(急重型)

长期

37

类风湿关节炎

长期

38

地中海贫血(重型)

长期

39

血友病

长期

40

再生障碍性贫血

三年

41

白血病

长期

42

慢性骨髓增殖性疾病(包括原发性血小板增多症、骨髓纤维化、真性红细胞增多症)

长期

43

骨髓增生异常综合症

长期

44

慢性肾功能衰竭

长期

45

肝硬化(失代偿期)

长期

46

器官移植术后抗免疫排斥治疗

长期

47

血管支架植入术后

长期

48

艾滋病机会性感染

长期

49

克罗恩病

长期

50

肝豆状核变性

长期

51

普拉德—威利综合征

长期

52

川崎病

三年

53

儿童苯丙酮尿症

14岁内

54

原发性生长激素缺乏症

18岁内

55

恶性肿瘤

长期

56

精神障碍类疾病(重度抑郁发作、复发性抑郁障碍、躁狂症、双相情感障碍、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍、精神发育迟滞、血管性痴呆)

长期


附件2

广元市特殊疾病准入标准及门诊诊疗目录

疾病编号

类别

疾病名称

准  入  标  准

门 诊 诊 疗 目 录

1

糖尿病(伴有并发症)

1、有糖尿病及并发症病史、症状、体征。

2、糖尿病症状﹢餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖(VPG)≥11.1mmolL

3、空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG)≥7.0 mmolL

4、口服葡萄糖耐糖试验2h血糖(2h PG)≥11.1mmolL

5、糖尿病诊断成立并有糖尿病相关慢性感染、肾病、视网膜病变、白内障、青光眼、粥样硬化性心脏病、神经系统病变、糖尿病足等1项并发症。

1双胍类、磺酰脲类衍生物、口服复方降糖药、 α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑啉二酮类、二肽基肽酶-4DPP-4)抑制剂 其他降血糖药;2、胰岛素及其类似物,短效、 胰岛素及其类似物,中效、 胰岛素及其类似物,预混、 胰岛素及其类似物,长效;3 胃肠动力药;4、依帕司他;5 血小板凝聚抑制剂,肝素除外;6、其他抗血栓形成药物;7 维生素B12和叶酸;8 利尿剂;9 β-受体阻滞剂;10、钙通道阻滞剂;11、作用于肾素-血管紧张素系统的药物;12 HMG-CoA还原酶抑制剂;13、(氨甲酰衍生物);14、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物;15、相关检查:血糖、血脂、肝功、肾功、血常规、尿常规、尿蛋白、糖化血红蛋白、腹部超声、心电图、眼底检查、髁肱指数、胰岛素注射、C肽及胰岛素释放实验。

2

消化性溃疡

1、有相关病史、症状、体征(腹胀、腹痛、反酸等)。

2、胃镜检查符合胃、十二指肠溃疡诊断。

1、抗酸药;2H2-受体拮抗剂;3、质子泵抑制剂;4、其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物;5、广谱青霉素类;6、咪唑衍生物;7、胃肠动力药;8、相关检查:胃镜、幽门螺杆菌。

3

甲状腺功能亢进症

1、相关的病史及临床表现。

2、甲状腺功能检查如FT3FT4FSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断,超声检查示甲状腺增大、血运丰富。

1、抗甲状腺制剂;2、放射性131碘治疗;3、相关检查:血常规、甲功5项、电解质、促甲状腺素受体抗体、肝功、甲状腺超声、吸碘率测定、甲状腺扫描、眶CT、甲状腺注射、心电图。

4

甲状腺功能减退症

1、相关的病史及临床表现。

2、甲状腺功能检查如FT3FT4FSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能低下的诊断。

1、甲状腺激素;2、相关检查:血常规、甲功5项、甲状腺超声、吸碘率测定、甲状腺注射、心电图。

5

重度骨质疏松

1、DXA 测定的中轴骨骨密度(腰椎或髋部)或桡骨远端 1/3 骨密度的 T-值≤-2.5 且伴有脆性骨折(病史)。

2、无脆性骨折,但 DXA 测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端 1/3 骨密度的 T-值≤-3.0

3、QCT 腰椎骨密度≤80mg/cm3

4、骨折部位影像学检查报告。

1、洛索洛芬钠片;2、依托考昔;3、依降钙素;4、钙片及维生素D;5、阿法骨化醇;6、骨化三醇;7、雌激素。

6

结核病

1、有/无结核病相关症状、体征。

2、影像学检查提示结核表现.

3、免疫学检查(γ干扰素试验、T-SPOTPPD试验)1项及以上阳性。

4、病原学检查(抗酸染色涂片、结核菌培养、结核杆菌基因检测)1项及以上阳性。

5、市级结核病定点医院菌阴讨论小组会诊后认定的病原学阴性结核病患者。

满足1+2+3+5123任意1+4均可纳入。

1、治疗结核病药;2、肝脏治疗药,抗脂肪肝药;3、维生素B12和叶酸;4、相关检查:胸部CTDR、血常规、血沉、肝功、肾功、痰抗酸杆菌。

7

支气管哮喘

1、有反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长等体征。

3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4、支气管激发试验或运动激发试验阳性或支气管舒张试验阳性或呼气流量峰值(PEF)日内(两周)变异率≥20%

1、皮质激素类;2、吸入的肾上腺素能类药(β受体激动剂);3、治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物(抗胆碱能);4、黄嘌呤类(茶碱类);5、白三烯受体拮抗剂(口服常释剂型);6、相关检查:血常规、动脉血气分析、过敏原、支气管舒张试验、胸片或肺部CT

8

矽肺(非工伤)

1、有长期特殊粉尘接触史。

2、慢性肺疾病劳力性气短或呼吸困难症状、体征。

3、胸部DRCT提示尘肺等特征影像。

1、不含复方镇咳药的祛痰药;2、黄嘌呤类;3、镇咳药与祛痰药的复方;4、氟喹诺酮类;5、广谱青霉素类;6、青霉素类复方制剂,含β-内酰胺酶抑制剂;7、第二代头孢菌素;8、大环内酯类;9、关节和肌肉痛局部用药;10、维生素K和其他止血药;11、相关检查:血常规、动脉血气分析、肺功能检查、胸片或肺部CT平扫。

9

慢性阻塞性肺疾病

1、有慢性肺胸疾病病史(1年以上)。

2、逐渐加重的劳力性气短或呼吸困难症状、体征。

3、胸部DRCT提示肺气肿等和肺功能检查提示持续性气流受限。

1、吸入的肾上腺素能类药;2、治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物;3、黄嘌呤类;4、白三烯受体拮抗剂(口服常释剂型);5、不含复方镇咳药的祛痰药;6、镇咳药与祛痰药的复方;7、氟喹诺酮类;8、广谱青霉素类;9、青霉素类复方制剂,含β-内酰胺酶抑制剂;10、第二代头孢菌素;11、大环内酯类;12、相关检查:血常规、超敏CRP、动脉血气分析、胸片或肺部CT平扫、肺功能。

10

慢性肾炎综合症(原发性慢性肾病)

1、有相关病史、症状、体征。

2、有长期蛋白尿(尿常规提示尿蛋白阳性3个月以上),可有水肿、高脂血症、低蛋白血症、肾功能异常。

1、全身用皮质激素类;2、其他免疫抑制剂;3、肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂;4、白介素抑制;5、维生素类;6、调节血脂药;7、抗痛风药;8、利尿剂;9 血小板凝聚抑制剂,肝素除外;10、作用于肾素-血管紧张素系统的药物;11、抗酸药;12、相关检查:血常规、电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、腹部B超。

11

原发性高血压(伴有靶器官损害)

1、有高血压病史或SBP140mmHgDBP90mmHg

2、靶器官损害:CT、心电图、心脏彩超、生化等检查提示满足以下任意一条:

1)左心室肥厚、扩张、心肌缺血等;

2)脑梗死、脑血栓、脑出血、脑动脉瘤等;

3)动脉夹层等;

4)肾动脉硬化等,血肌酐浓度﹥106umolL2.0mgdl;

5视网膜:Keieh-Wangener眼底分级‖级以上。

1、利尿剂;2、β-受体阻滞剂;3、钙通道阻滞剂;4、作用于肾素-血管紧张素系统的药物;5、血小板凝聚抑制剂,肝素除外;6 HMG-CoA还原酶抑制剂;7、强心苷;8、其他心脏疾病用药;9、相关检查:MRI、彩超、心电图、血常规、尿常规、血生化。

12

肝硬化代偿期

1、有慢性肝病病史。

2、肝功能检查可正常或轻度异常。

3、腹部超声或CT检查可见肝硬化改变。

4、或肝活检见假小叶形成。(此项可独立诊断)

1、核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂;2、干扰素类;3、肝脏治疗药,抗脂肪肝药;4 核苷及核苷酸类;5、相关检查:肝功能、两对半、HBV-DNA、上腹部CT、肾功、血常规、腹部彩超、肝纤维指标、血氨、凝血功能、AFP、食道胃十二指肠镜检查。

13

慢性乙型病毒性肝炎

1.乙肝标志物阳性、HBV-DNA > 1000U/mml

1、核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂;2、干扰素类;3、肝脏治疗药,抗脂肪肝药;4、核苷及核苷酸类;5、相关检查:肝功能、肝炎标志物、甲胎蛋白、HBV-DNA、上腹彩超或CT、血常规、血氨和凝血功能检测。

14

肺源性心脏病

1.有慢性肺胸疾病病史。

2.有慢性肺胸疾病和右心功能不全症状、体征。

3.胸部DRCT、心电图、心脏彩超等检查提示肺动脉高压、右心室增大等。

1、强心苷;2、低效利尿药;3、高效利尿药;4、保钾利尿药;5、用于心脏疾患的血管扩张药;6、Ⅰ类和III类的抗心律失常药;7、大环内酯类;8、广谱青霉素类;9、吸入的肾上腺素能类药;10、 作用于肾素-血管紧张素系统的药物;11、黄嘌呤类(茶碱类);12、氟喹诺酮类;13、相关检查:血常规、动脉血气分析、心电图、心脏彩超、胸片或肺部CT平扫、肺功能。

15

心脏瓣膜病

1、有心脏瓣膜疾病病史。

2、有心脏瓣膜损害、心功能不全相应症状、体征。

3DR、心电图、心脏彩超等检查提示二尖瓣和/或主动脉瓣狭窄和/或关闭不全病变。

1 β-受体阻滞剂;2、直接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂;3 利尿剂;4 作用于肾素-血管紧张素系统的药物;5、作用于小动脉平滑肌的药物;6、维生素K拮抗剂;7、血小板凝聚抑制剂,肝素除外;8 矿物质补充剂;9 保钾利尿药;10、相关检查:心脏彩超、心电图、血常规、血沉、抗链O、类风湿因子。

16

心房颤动(永久性)

1、有房颤病史、症状、体征。

2、24小时动态心电图明确诊断:基本心律为房颤心律。

1、抗血栓形成药;2、直接Xa因子抑制剂;3、直接凝血酶抑制剂;4、β-受体阻滞剂;5、钙通道阻滞剂;6IIII类抗心律失常药物;7、利尿剂;8、作用于肾素-血管紧张素系统药物;9、相关检查:心脏彩超、心电图、动态心电图、血常规、食道超声、凝血因子。

17

心肌病

1、有心肌病相关的病史。

2、有心肌病引起的相应体征和临床表现。

3DR、心电图、心脏彩超、心肌酶谱等检查符合扩张型、肥厚型、限制型心肌病的诊断标准。

1B-受体阻滞剂;2、作用于肾素-血管紧张素系统的药物;3、利尿剂;4、周围血管扩张药;5、其他心脏疾病用药;6、强心苷;7、矿物质补充剂;8、抗血栓形成药;9、直接Xa因子抑制剂;10、直接凝血酶抑制剂;11、血管紧张素II拮抗剂的复方制剂;12、相关检查:心脏彩超、心电图、心脏磁共振(CMR)、血常规。

18

冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、有典型的心绞痛、心肌梗塞、心衰等发作病史、症状、体征。

2、满足以下任意一条:

1)发作时心电图或超声心动图特征改变;

2)冠状动脉CT提示冠状动脉狭窄50%以上;

3)冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄50%以上。

1、血小板凝聚抑制剂,肝素除外;2HMG-CoA还原酶抑制剂;3、其他调节血脂药;4、贝特类;5、周围血管扩张药;6 β-受体阻滞剂;7、钙通道阻滞剂;8、作用于肾素-血管紧张素系统的药物;9、用于心脏疾患的血管扩张药;10、其他心脏疾病用药;11、相关检查:心脏彩超、心电图、冠状动脉CT、血常规、凝血因子。

19

癫痫

1、有典型的癫痫发病史及治疗史。

2、动态脑电图、基因检查等证据。

1、抗癫痫药;2、催眠药和镇静药;3、抗焦虑药;4、抗抑郁药;5、相关检查:肝功、肾功、血常规、长程脑电图、昼夜脑电图、头CT、头MRI

20

脑血管意外后遗症

1有脑血管意外病史(脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等)半年以上。

2、有意识障碍、肢体运动功能障碍、失语症、认知障碍、球麻痹症等任意1项症状和体征。

3、脑CTMRI等提示缺血、软化等病灶或神经专科肌电图等检查或精神专科副主任(及以上)医师出具认知、精神障碍等异常的鉴定。

1、抗高血压药;2、利尿剂;3、β-受体阻滞剂;4、钙通道阻滞剂;5、作用于肾素-血管紧张素系统的药物;6、调节血脂药;7、血小板凝聚抑制剂,肝素除外;8、其他神经系统药物;9、高压氧治疗、针灸治疗;10、相关检查:血糖、血脂、肝功、肾功、血常规、凝血酶原时间PT、头CT、头MRI、颈动脉彩超。

21

阿尔兹海默病

1、符合器质性精神障碍的诊断标准。

2、全面性智能损害。

3、无突然卒中样发作,疾病早期无局灶神经系统损害的体征。

4、无临床或特殊检查提示智能损害是由躯体或脑的疾病所致。

5、下列条件支持诊断,但不是必须条件:(1)失语、失认、失用;(2)淡漠、缺乏主动性活动或易激惹和社会行为失控;(3)晚期可出现帕金森症状或癫痫发作;(4)躯体、神经系统或实验室检查证明有脑萎缩;(5)日常生活和社会功能明显受损。

1、胆碱酯酶抑制剂;2、兴奋性氨基酸受体拮抗剂;3、非典型抗精神病药;4、 5-羟色胺类药;5、相关检查: CTMRI、心电图、血常规、尿常规、血生化、甲功、肿瘤标记物、简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估(MoCA)、脑脊液检查。

22

银屑病

1有不同分型的相应临床表现和皮疹特点:各个时期形态的鳞屑性红斑、丘疹,无菌性脓疱,或指甲、关节病变(相应影像资料及专科诊断)等。

2、根据组织病理学检查确诊。

3、皮肤镜等影像技术等检查诊断。

1,同时满足23点任意一条。

1、全身用皮质激素类;2、皮科用皮质激素类;3、润肤剂和保护剂类;4、其他皮科制剂;5、其他免疫抑制剂;6、治疗银屑病药;7、肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂;8、钙神经素抑制剂;9、其他免疫增强剂;10、物理治疗:紫外线治疗、水疗。

23

耐多药结核病

结核病准入标准+分子药敏或表型药敏试验证实耐多药(异烟肼和利福平同时耐药)

1、治疗结核病药;2、肝脏治疗药,抗脂肪肝药;3、相关检查:胸部CT、血常规、血沉、肝功、肾功、痰抗酸杆菌、痰培养+药敏试验。

24

肺纤维化

1、慢性间质性肺疾病病史。

2、进行性呼吸困难伴刺激性干咳,伴或不伴双肺Velcro啰音,常伴有杵状指(趾)。

3、胸部DRCT提示双肺底和周边分布的弥漫性网格状、蜂窝状阴影等,肺功能检查提示限制性通气障碍。

1全身用皮质激素类;2、白三烯受体拮抗剂;3、不含复方镇咳药的祛痰药;4 镇咳药与祛痰药的复方;5、氟喹诺酮类;6、广谱青霉素类;7、青霉素类复方制剂,含β-内酰胺酶抑制剂;8、第二代头孢菌素;9、大环内酯类;10、免疫抑制剂;11、相关检查:血常规、血生化、动脉血气分析、肺功能检查、胸片或肺部CT平扫。

25

慢性丙型病毒性肝炎

1、丙肝抗HCVHCV-RNA阳性,ALT多呈轻度和中度升高。

1核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂;2、干扰素类;3、肝脏治疗药,抗脂肪肝药;4、核苷及核苷酸类;5、索磷布韦片、索磷布韦维帕他韦片、格卡瑞韦哌仑他韦片、达塞布韦钠片、达拉他韦;6、相关检查: 肝功能、肝炎标志物、甲胎蛋白、HBV-DNA、丙肝抗HCVHCV-RNA、上腹彩超或CT、血常规。

26

慢性骨髓炎

1、有急性骨髓炎、开放性骨折或创伤史,或慢性化脓性骨髓炎反复发作史超过3个月。

2、可有局部红肿、疼痛、流脓等反复发作,死骨片自窦道排出,窦道周围皮肤色素沉着,窦道口肉芽组织增生。

3DR/CT证实有骨质增生、增厚、硬化,骨髓腔不规则,有大小不等的死骨。

1、林可胺类;2、对β-内酰胺酶耐受的青霉素;3、广谱青霉素类;4、氟喹诺酮类;5、其他氨基糖苷类;6、相关检查:血常规、超敏CRP、细菌培养+药敏试验、骨髓炎部位的DRCT

27

视神经脊髓炎

(一)AQP4-IgG阳性的NMOSD诊断标准:

1、至少1项核心临床特征;

2、用可靠的方法检测AQP4-IgG阳性(推荐CBA法);

3、排除其他诊断。

(二)AQP4-IgG阴性或AQP4-IgG未知状态的NMOSD诊断标准:

1、在1次或多次临床发作中,至少2项核心临床特征并满足下列全部条件:a.至少1项临床核心特征为ON、急性LETM或延髓最后区综合征;b.空间多发T2个或以上不同的临床核心特征;c.满足MRI附加条件;

2、用可靠的方法检测AQP4-IgG阴性或未检测;

3、排除其他诊断。

1、糖皮质激素;2、利妥昔单抗、托珠单抗;3、硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司、米托蒽醌;4、卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、巴氯芬;5、SSRI、 SNRI、 NaSSA类药物;6、金刚烷胺;7、盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔,8、胆碱酯酶抑制剂等;9、相关检查:血脂、肌酶、血常规、电解质、肝肾功、血糖。

28

重症肌无力

1、有肌无力、易疲劳等病史、症状、体征。

2疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验呈阳性。和/或肌电图神经重复频率刺激(重复神经电刺激)检查衰减阳性、单纤维肌电图测定的“颤抖”增宽,血清中检测到乙酰胆碱受体的抗体(AChR-Ab)、肌肉特异性酪氨酸抗体(MuSK抗体)、低密度脂蛋白受体相关蛋白4抗(LRP4-Ab)等。

3、有/DR胸片、纵隔CTMRI显示伴发的胸腺瘤或胸腺增生。

1、拟副交感神经药;2、全身用皮质激素类;3、免疫抑制剂;4、维生素类;5、矿物质补充剂;6、相关检查: AChR-Ab抗体、MuSK抗体、LRP4-Ab抗体、重复神经电刺激检查、单纤维肌电图测定的、抗胆碱酯酶药物试验。

29

肌萎缩性侧索硬化症

1、三级医院病历有明确诊断。

2血清磷酸肌酸激酶可增高,乙酰胆碱酯酶增高。

3、肌电图:可见纤颤电位,巨大电位,运动神经传导速度多正常。

4MRI:可见与临床受损肌肉相应部位的脊髓萎缩变性等。

1、其他神经系统药物;2、相关检查:血清磷酸肌酸激酶、乙酰胆碱酯酶、肌电图、脊髓MRI

30

帕金森病

1有脑血管病、脑外伤、中毒等或帕金森病病史。

2有震颤、运动迟缓或运动减少、步态异常等症状。

3/无头颅CTMRI等检查提示脑损伤后改变。

1、抗帕金森病药物;2、精神安定药;3、精神兴奋药;4、相关检查:CT、头MRI、肌肉震颤电图、血常规、肝功、肾功、血同型半胱氨酸、血脂、血糖。

31

多发性肌炎和皮肌炎

1、有相关病史、症状、体征(肌痛、肌无力症状及皮肤特征性改变等)。

2、血清肌酶升高,肌电图示肌源性改变,肌活检异常,符合诊断条件。

1、全身用皮质激素类;2、非甾体类抗炎和抗风湿药;3、其他非甾体类抗炎和抗风湿药;4、烷化剂类;5、叶酸类似物;6、选择性免疫抑制剂;7、其他免疫抑制剂;8、抗疟药;9、维生素B12和叶酸;10、相关检查:血常规、血沉、肝功、肾功、血糖、超敏C反应蛋白、免疫球蛋白、心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白、抗核抗体、心电图、胸部CT平扫、四肢神经电生理检查。

32

干燥综合征

1、有相关病史、症状、体征(眼干口干、猖獗齿、腮腺长大、关节疼痛等)。

2抗核抗体阳性,SSA或抗SSB抗体阳性或类风湿因子阳性,唇腺活检提示淋巴细胞浸润等,符合诊断条件。

1全身用皮质激素类;2、非甾体类抗炎和抗风湿药;3、其他非甾体类抗炎和抗风湿药;4、烷化剂类;5、叶酸类似物;6 选择性免疫抑制剂;7、其他免疫抑制剂;8、抗疟药;9、玻璃酸钠滴眼液;10、相关检查:血常规、血沉、肝功、肾功、血糖、超敏C反应蛋白、免疫球蛋白、心肌酶、抗核抗体、心电图、胸部CT平扫、尿常规。

33

系统性硬化症(硬皮病)

1、有相关病史、症状、体征(雷诺现象,皮肤、关节硬化、增厚,肌肉紧绷、肿胀,累及肺、胃肠、心脏等脏器相关表现等)。

2、可有抗Scl-70抗体阳性/PM-Scl抗体阳性/U1RNP抗体阳性/抗着丝点抗体ACA阳性等。

1、全身用皮质激素类;2、非甾体类抗炎和抗风湿药;3、其他非甾体类抗炎和抗风湿药;4、烷化剂类;5、叶酸类似物;6、选择性免疫抑制剂;7、其他免疫抑制剂;8 抗疟药;9、抗痛风药;10、血管紧张素转换酶抑制剂的单方药;11、治疗骨病的药;12、相关检查:血常规、血沉、肝功、肾功、血糖、超敏C反应蛋白、免疫球蛋白、心电图、尿常规、胸部CT

34

系统性红斑狼疮

1、有相关病史、症状、体征(颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、肾脏病变等)。

2、免疫学异常:抗dsDNA抗体阳性,抗核抗体阳性,或伴有抗Sm抗体、抗磷脂抗体阳性或肾活检证实。

3、符合1997SLE分类标准或2009SLE分类标准。

1、全身用皮质激素类;2、非甾体类抗炎和抗风湿药;3、其他非甾体类抗炎和抗风湿药;4 烷化剂类;5、叶酸类似物;6、选择性免疫抑制剂;7、其他免疫抑制剂;8、抗疟药;9、钙神经素抑制剂;10、抗血栓形成药;11 血小板凝聚抑制剂,肝素除外;12、血管紧张素转换酶抑制剂的单方药;13 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药;14、调节血脂药;15、质子泵抑制剂;16、相关检查:血常规、血沉、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝功、肾功、血糖、超敏C反应蛋白、免疫球蛋白、心肌酶、心电图、血脂、糖化血红蛋白。

35

强直性脊柱炎

1、有相关病史、症状、体征(腰痛、晨僵、腰椎活动受限、胸廓活动度低等)。

2、骶髂关节DRCT分级:双侧24级或单侧34级骶髂关节炎,CTMRI提示骶髂关节炎。

1、全身用皮质激素类;2、非甾体类抗炎和抗风湿药;3、其他非甾体类抗炎和抗风湿药;4、叶酸类似物;5、其他免疫抑制剂;6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂;7、白介素抑制;8、治疗骨病的药;9、调节血脂药;10、相关检查:血常规、血沉、肝功、肾功、血糖、抗链“O”、超敏C反应蛋白、血脂、心电图、骶髂关节X线、骶髂关节CT、骶髂关节MRI、髋关节MRI、全脊柱X线。

36

原发性血小板减少性紫癜(急重型 )

1、确诊为特发性血小板减少性紫癜6个月,经一线治疗无效。

2、仍需要治疗以便降低出血风险。

1、全身用皮质激素类;2、免疫抑制剂;3、维生素K和其他止血药;4、维生素类;5、治疗骨病的药物;6、治疗胃酸相关类疾病的药物;7、其他性激素和生殖系统调节药;8、氮芥类似物;9、其他免疫增强剂;10、白介素类;11、相关检查:血常规+CRP+网织红细胞、凝血物质。

37

类风湿关节炎

1、有相关病史、症状、体征(对称性手、腕、足等关节肿痛、畸形、功能障碍等)。

2DR/CT/MRI/关节超声提示滑膜炎、骨侵蚀等。

3、可有类风湿因子RF/抗瓜氨酸化蛋白抗体ACPA相关检查阳性等。

4符合1987RA分类标准或2010RA分类标准。

1、全身用皮质激素类;2、非甾体类抗炎和抗风湿药;3、其他非甾体类抗炎和抗风湿药;4、烷化剂类;5、叶酸类似物;6、选择性免疫抑制剂;7、其他免疫抑制剂;8、抗疟药;9、治疗骨病的药;10、相关检查:血常规、血沉、肝功、肾功、血糖、类风湿因子、心电图、双手X线正位片、超敏C反应蛋白。

38

地中海贫血(重型)

1、未输血状态下间隔2周随访血常规,外周血血红蛋白(Hb)至少1次血红蛋白在60g/L左右或小于等于60g/L,呈小细胞低色素性贫血。红细胞形态不一、大小不等,中央淡染区扩大,出现靶形红细胞和红细胞碎片,网织红细胞正常或增高。脾功能亢进时,白细胞和血小板减少。红细胞脆性降低。

2、首诊未输血时血红蛋白电泳显示HbF显著增高,一般达30%一90%。

3、骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃,以中、晚幼红细胞占多数,成熟红细胞改变与外周血相同。(非必须条件)

4、红细胞渗透脆性明显降低。(非必须条件)

5、颅骨X线可见骨皮质变薄,板障增宽,外骨板小梁条文清晰呈垂直短发样。(非必须条件)

1、输血治疗;2、去铁药物;3,相关检查:血常规及生化、配血全套、骨髓涂片及活检、血清铁结合力、贫血4项、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检查、溶血相关检查、腹部彩超、胸部CT等。

39

血友病

1、有血友病病史、症状、体征(出血、血肿压迫)。

2、血常规、凝血因子F/FⅨ、PT/APTT等检查符合诊断标准。

1、维生素K和其他止血药;2、相关检查:血常规+CRP+网织红细胞、凝血物质、血液生化、心电图、CT、彩超。

40

再生障碍性贫血

1、有再生障碍性贫血病史、症状、体征(贫血、感染、出血)。

2、血常规、骨髓检查符合诊断。

1钙神经素抑制剂;2、免疫抑制剂;3、雄激素和雌性激素的复方制剂;4、维生素B12和叶酸;5 维生素K和其他止血药;6、集落刺激因子;7、全身用皮质激素类;8 全身用激素类避孕药;9、其他性激素和生殖系统调节药;10、氮芥类似物;11、铁螯合剂;12、其他免疫增强剂;13、肝脏治疗药,抗脂肪肝药;14、TPOTPO-R(重组人血小板生成素、血小板生成素受体激动剂);15、白介素类;16、相关检查:血常规+CRP+网织红细胞、骨髓穿刺、骨髓活检、骨髓细胞学检查、组化染色、铁染色、染色体核型分析、骨髓病理、贫血四项(血清铁、铁蛋白、维生素B12及叶酸浓度)、血清铁结合力、红细胞生成素(EPO)水平、血液生化、环孢素浓度监测、心电图、胸部CT、彩超。

41

白血病

1、有白血病相关病史、症状、体征(发热、贫血、出血倾向、骨关节疼痛,肝脾淋巴结肿大)。

2、相关血液学检查,骨髓检查报告符合白血病的诊断标准。

1嘌呤类似物;2、蛋白激酶抑制剂;3、干扰素类;4、全身用皮质激素类;5、止吐药和止恶心药;6、白介素类;7、氮芥类似物;8、其他抗肿瘤药 9、抗痛风药;10、其他免疫增强药;11、集落刺激因子;12 维生素B12和叶酸 ;13、维生素K和其他止血药;14、相关检查:血常规+CRP+网织红细胞、血液生化、骨髓穿刺及活检、骨髓细胞形态学、骨髓流式细胞学检查、融合基因检查、染色体核型分析、骨髓病理、彩超检查、心电图、胸部CT。

42

慢性骨髓增殖性疾病(包括原发性血小板增多症、骨髓纤维化、真性红细胞增多症)

1、病史1年以上,经二甲以上医院治疗。    2、符合相应疾病临床诊断标准。

3、血常规、骨髓检查符合诊断。

1、全身用皮质激素类;2、维生素K和其他止血药;3、维生素B12和叶酸;4 嘧啶类似物;5、集落刺激因子;6、全身用抗感染药;7、铁螯合剂;8、其他免疫增强剂;9、白介素类;10、抗肿瘤药物;11、靶向药物;12、相关检查:血常规+CRP+网织红细胞、骨髓穿刺及活检、骨髓细胞形态学、骨髓流式细胞学检查、染色体核型分析、相关基因突变及融合基因检查、骨髓病理、贫血四项(血清铁、铁蛋白、维生素B12及叶酸浓度)、血清铁结合力、血液生化、心电图、CT、彩超。

43

骨髓增生异常综合症

1、有骨髓增生异常综合症相关病史、症状、体征:贫血、出血、感染体征、脾脏肿大等。

2、相关血液学检查,骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病的诊断标准。

1全身用皮质激素类;2 维生素K和其他止血药;3、维生素B12和叶酸;4 嘧啶类似物;5、集落刺激因子;6、全身用抗感染药;7、铁螯合剂;8、其他免疫增强剂;9、免疫抑制剂;10、钙神经素抑制剂;11、白介素类;12、相关检查:血常规+CRP+网织红细胞、骨髓穿刺及活检、骨髓细胞形态学、骨髓流式细胞学检查、染色体核型分析、髓系融合基因检查、骨髓病理、贫血四项(血清铁、铁蛋白、维生素B12及叶酸浓度)、血清铁结合力、血液生化、心电图、CT、彩超。

44

慢性肾功能衰竭

(一)非透析期:1、有长期慢性肾脏疾病的病史(肾脏损伤病史>3个月);

2、有血液或尿液成分异常,及影像学检查异常,GFR(肾小球滤过率)下降(GFR60mlmin,肾功能试验(肌酐清除率和血肌酐)指标达到慢性肾功能衰竭诊断标准。                           (二)透析期:1、有相关慢性肾功能衰竭病史、症状、体征;

2、内生肌酐清除率(Ccr)≤20ml/min或血肌酐(Scr)超过451umlL/L

(一)非透析期:1、作用于肾素-血管紧张素系统的药物;2、钙通道阻滞剂;3、β-受体阻滞剂;4、利尿剂;5、抗酸药;6、肠道吸附剂;7、其他抗血栓形成药;8、维生素B12和叶酸;9、铁制剂;10、维生素类;11、矿物质补充剂;13、复方α酮酸;14、相关检查:血常规、电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、腹部B超。(二)透析期:从专项政策

45

肝硬化(失代偿期)

1、有慢性肝病病史,失代偿症状、体征(腹胀、乏力、出血、黄疸、肝病面容、移动性浊音等)。

2、超声或CTMRI检查可见肝硬化改变及脾大、腹腔积液、门腔侧支循环形成。

3肝功能检查:转氨酶升高,转氨酶AST(谷草转氨酶)/ ALT(丙氨酸氨基转移酶)>1.2,白蛋白降低,白球蛋白比例倒置,总胆红素升高等。

1、核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂;2、肝脏治疗药,抗脂肪肝药;3、利尿剂;4 矿物质补充剂;5、相关检查:肝功能、两对半、HBV-DNA、上腹部CT、肾功、血常规、腹部彩超、肝纤维指标。

46

器官移植术后抗免疫排斥治疗

1、有2年内器官移植术史及体征。

2、相关住院病历资料。

1、免疫抑制剂;2、胆和肝治疗药;3、集落刺激因子;4、相关检查:血常规、肝功、肾功、电解质、尿常规、凝血物质、尿蛋白定量、心电图、彩超。

47

血管支架植入术后

1、有血管支架置入术病史。

2B超、CTDR检查提示血管支架影像。

1、血小板凝聚抑制剂,肝素除外;2HMG-CoA还原酶抑制剂;3、贝特类;4、其他调节血脂药;5、周围血管扩张药;6 β-受体阻滞剂;7、钙通道阻滞剂;8作用于肾素-血管紧张素系统的药物;9、用于心脏疾患的血管扩张药;10、其他心脏疾病用药;11、相关检查:血管置入部位的彩超、心电图、血管置入部位CT、血常规。

48

艾滋病机会性感染

1、有感染病史、症状、体征。

2HIV抗体阳性或HIV-RNA阳性。

3、相关感染实验室、影像提示感染。

1、三唑类衍生物;2、蛋白酶抑制剂;3、核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂;4、非核苷逆转录酶抑制剂;5、艾滋病毒感染的抗病毒药物;6、相关检查:肝肾功、血常规、心电图、神经系统、HIV抗体、HIV核酸、CD4+T细胞、HIV基因型耐药检查。

49

克罗恩病

1、有相关病史、症状、体征(腹痛、腹泻、腹部包块、肛门周围病变、营养障碍等)。

2、有结肠镜/CTMRI肠道显像检查异常。

3、符合世界卫生组织提出的诊断标准。

1、肠道抗炎药;2、止泻微生物;3、其他止泻药;4、全身用皮质激素类;5、免疫抑制剂;6、相关检查:结肠镜/CTMRI

50

肝豆状核变性

1、血清铜蓝蛋白<200mg/L。

2、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝功异常、慢性进行性加重的肝硬化表现。

3、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。

4、24h尿铜>100ug。

5、肝铜含量>250ug/g(肝干重)。

患者符合上述条件中第1条及2.3.4.5条中至少1条。

1、排铜治疗:青霉胺、曲恩汀、硫化铜酸盐;2、抑制铜吸收:锌制剂;3、维生素D、钙剂;4、相关检查:血浆铜检查、尿铜、血酮、肝穿刺肝铜检查、放射性核素铜掺入实验、头颅CT或MRI、腹部CT或MRI、眼裂隙灯检查、X片、血常规、肝肾功、心肌酶学、甲状腺功能、凝血功能、血淀粉酶、性激素。

51

普拉德-威利综合征

1、出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床表现。

2、分子遗传学检查15号染色体15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷,父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺失及突变。

患者同时符合上述两条。

1、重组人生长激素2、左状腺素钠;3、氢化可的松;4、相关检查:常规化验血常规、肝肾功能、血脂、内分泌代谢甲状腺功能、IGF-1、血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、尿酸、皮质醇、ACTH、睾酮、雌二醇、LHFSH、检查腹部B超、全脊柱正侧位、头颅MRI、骨龄、心脏彩超、多导睡眠监测、骨密度、发育评估。

52

川崎病

1、有川崎病相关病史、症状、体征。

2、超声心动图、冠脉CT、冠状动脉造影提示有严重冠脉狭窄或冠脉瘤形成。

1、血小板凝聚抑制剂,肝素除外;2、全身用皮质激素类;3、心脏超声检查。

53

儿童苯丙酮尿症

从专项政策

专用食品。

54

原发性生长激素缺乏症

1、认定范围限定儿童(≤18岁)。

2、身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第三百分位数或2个标准差(-2SD)以下。

3、年生长速率<7cm/年(3岁以下); <5cm/年(3岁-青春期前); <6cm/年(青春期)。

4、匀称性矮小,面容幼稚。

5、骨龄落后于实际年龄2年以上。

6、两项GH药物激发试验GH峰值均<5ug/L。

7、认定标准中血清胰岛素样生长因子1(IGF1)水平低于同性别同年龄正常参考值范围。

8、认定资料为3个月内的资料。

9、排除其他基础疾病。

患者同时符合上述九条者。

1、注射用人生长激素(粉针剂型);2、相关检查:头颅MRI、甲状腺激素、性激素、骨龄、血常规、血生化。

55

恶性肿瘤

1、有恶性肿瘤相关病史、症状和体征。

2、符合以下各项之一:

1)病理组织学或细胞学结果符合诊断标准;

2B超、CTMRIDR片、肿瘤标记物等资料综合判断符合诊断。

1、恶性肿瘤放、化疗;2、抗肿瘤药及免疫调节剂;3、抗肿瘤治疗用解毒药;4、并发症治疗药物;5、相关生化检验和肿瘤部位相关检查。

56

精神障碍类疾病(重度抑郁发作、复发性抑郁障碍、躁狂症、双相情感障碍、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍、精神发育迟滞、血管性痴呆)

1、精神病专科医院或具有精神卫生资质的综合医院出具的检查报告,精神发育迟滞、智力量表、适应性量表、脑外伤所致精神障碍,痴呆:MMSEMoCaCTMRI,癫痫所致精神障碍,脑电图。

2、近一年内精神病专科医院或具有精神卫生资质的综合医院出具的诊断证明、出院证明书或相关住院病历资料。

1、抗抑郁药;2、抗焦虑药;3、抗精神病药;4、抗癫痫药;5、催眠药和镇静药;6、抗胆碱能药;7、抗痴呆药;8、相关检查:血常规、肝功、肾功、血糖、心电图、脑电图、心理测验量表。


附件3

广元市特殊疾病认定申请表

姓名

性别

身份证号

职工医保 居民医保

联系电话

申报病名

(病种名称见本表背面)

申报资料

1. 检查报告 2. 检验报告 3. 住院病历 5. 门诊病历

4. 诊断证明或出院证明

申请人承诺:我所提供的身份信息及申报资料真实,如有虚假,承担一切法律责任。(将此内容抄写一遍)

申请人签名:          时间:    年   月   日

认定情况(主要填写作出认定结论的理由):

认定医师:           时间:    年   月   日

认定结论(填写病种名称):

________________________________符合认定标准,可以享受特殊疾病门诊待遇。________________________________不符合认定标准,不能享受特殊疾病门诊待遇。

认定机构盖章:                    负责人:                        时间:    年   月   日

备注:1.我市二级甲等及以上医院为特殊疾病认定机构,市外就医人员可以在市内医院认定,也可持市外相关申请资料在参保地医保经办机构认定。2.从医保信息系统备案之日起享受待遇,时限为三年的病种,期满重新认定后继续享受待遇。3.治疗本病及主要并发症的药品、诊疗项目门诊费用纳入报销范围。

政策解读http://ybj.cngy.gov.cn/new/show/20220729175246852.html