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广元市医疗保障局 广元市财政局 广元市卫生健康委员会 关于印发《广元市特殊疾病门诊管理办法》的通知 政策解读

日期: 2022-07-29 来源: 市医保局 分享:
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《广元市特殊疾病门诊管理办法》政策解读

一、出台背景

(一)对现行特殊疾病门诊政策进行归集整理。我市2001年建立职工医保制度,2007年建立城镇居民医保制度,2017年建立城乡居民医保制度,特殊疾病门诊政策随着基本医保制度调整而调整。当前,特殊疾病门诊政策零散,医保、医疗基本制度发生变化,参保群众医疗保障需求增加,特殊疾病门诊政策与医保管理现状不相适应。为健全基本医保制度,加强医保管理,更好地保障参保群众基本医疗需求,市医保局牵头,会同相关部门认真研究,对现行政策进行了梳理,最大限度继承原有政策,优化管理流程,组织临床专家分专业制定病种准入标准和门诊诊疗目录。同时,结合特殊疾病门诊治疗的特点,对患者就医和医疗服务作出了制度性规定,对既往政策进行了补充。

(二)方便参保群众和各级各类定点医药机构掌握政策参保群众长期慢性病、重特大疾病患病率高,享受特殊疾病门诊医保待遇需求量大。由于政策零散,群众不能很好掌握,政策宣传效果差,导致政策咨询、信访量大。出台新的办法,对政策进行归集整理,参保群众可以通过新办法掌握门诊特殊疾病从申请、治疗、费用报销的全部政策。定点医药机构可以通过新《办法》解决医保服务中的难题,特别是按病种建立门诊诊疗目录,临床医生只需根据病情出具治疗方案,是否属于医保报销范围通过信息系统自动控制,解决了医院长期以来面临的难题。

二、政策主要内容

(一)概述本《办法》共八章二十五条,涵盖职工医保和居民医保。制定了特殊疾病门诊医保待遇的病种、时限和标准,明确了享受特殊疾病门诊医保待遇的病种准入标准和认定、备案的流程,按病种确定了医保报销医疗费用的药品和诊疗项目,对参保人就医规则和定点医药机构的医保服务提出了明确要求,门诊医疗费用全部通过医保信息平台在定点医药机构联网直接结

(二)病种本《办法》对门诊特殊疾病的病种进行了调整,由过去的48种增加到56种。部分病种内涵扩大,如肺结核变更为结核病、风心病变更为心脏瓣膜病覆盖人群更大。同时把医疗费用高、群众诉求大、具有一定治疗前景的疾病新增纳入,如老年痴呆、慢性骨髓增殖性疾病等,保障群众病有所医。

(三)认定门诊特殊疾病的认定是一项责任大、专业强的工作 ,是门诊特殊疾病管理工作的基础。过去,认定机构级别太低,范围太大,不利于准确把握认定标准。本办法将二级甲等以上医疗机构和医保经办机构确定为认定机构,医保服务便捷度和门特认定质量得到双重兼顾。

(四)待遇符合准入标准的病种,由认定机构在医保系统备案,患者从备案之日起享受待遇。可以治愈的疾病,待遇期为三年,超过三年需继续门诊治疗的需重新认定。终身需要治疗的疾病,不需重认定,终身享受待遇。门诊医疗费报销比例不变,年度报销限额有所调整,一类疾病门诊费报销年度限额职工医保由1500元提高到2000元;二类疾病职工医保、居民医保年度限额和住院合并使用。

(五)目录自建立门诊特殊疾病制度以来,政策明确规定疾病治疗直接相关的门诊费用才能报销。但实际运行中,由于医保系统不能区分门特报销范围,导致门特报销范围无限扩大,医保基金使用效率不高。本《办法》按病种建立门诊诊疗目录,在国家药品目录内,通过临床专家筛选疗效确切、经济性好的药品和诊疗项目,通过医保系统自动控制,可以有效提升管理效能。

三、参保群众就医报账更便捷

(一)参保人自主选择认定机构申请享受特殊疾病门诊医保待遇的患者,本人或委托人持有效身份证件、《广元市特殊疾病认定申请表》、疾病诊断证明书等资料到二级甲等以上医疗机构认定也可参保地医保经办机构申请认定。

(二)参保人自主选择治疗机构全市各级定点医院、特殊疾病门诊药店,符合规定的政策范围内的医药费用都可以纳入报销。参保人根据疾病治疗需要,可以自主选择。

(三)医疗费联网结算特殊疾病门诊医疗费实行联网即时报销属个人负担的费用由患者与医药机构直接结算,应当医保基金支付的费用由医保经办机构与定点医药机构结算。未开通联网结算地区的门诊费用,可以到参保地医保经办机构窗口报销

政策原文:http://ybj.cngy.gov.cn/new/show/20220729174333748.html